醫保個人賬戶裡的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事？我們家要不要也試試？自7月上海啟動醫保家庭共濟組網以來，不少市民積極響應，也有一些市民心裡犯起了嘀咕。

　　所謂個人賬戶家庭共濟使用，是指“個人賬戶可以用於支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定范圍內的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費”。也就是說，職工醫保個人賬戶的歷年結余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。

　　2021年4月，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確各省級人民政府要按照要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出台醫保家庭共濟的實施辦法。當時就引起了廣泛的社會關注。

　　如今，這一政策在上海等地正式落地，釋放出什麼信號？為此，記者採訪了醫保領域專家、復旦大學經濟學院教授、公共經濟系系主任封進。

　　上海推行政策條件成熟

　　“在國辦《意見》出來前，業內已經就醫保個人賬戶的問題討論了很久。”封進介紹，我國城鎮職工基本醫保採用統籌賬戶與個人賬戶相結合的模式。根據2021年全國醫療保障事業發展統計公報，截至2021年底，全國基本醫療保險基金累計結存3.6萬億元，其中職工醫保個人賬戶累計結存1.1萬億元。

　　“個人賬戶結余多了，就不利於醫保基金發揮在不同健康人群之間分擔醫療風險的功能。”封進分析，原來個人賬戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個人賬戶中存在不少結余，相對地，一些老年人的醫保個人賬戶卻遠遠不足以覆蓋日常就醫用藥的開支。同時，參加城鄉居民醫保的少兒、學生和老人沒有個人賬戶，如若罹患重大疾病，將導致個人和家庭醫療負擔沉重。

　　在這一背景下，推出個人賬戶家庭共濟使用，無疑能夠提高醫保基金使用效率，避免個人賬戶資金過度沉澱，從而減輕參保人員醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更可持續。

　　早在《意見》出台之前，各地已經做過相應探索。2017年，浙江成為全國首個出台政策允許家庭成員之間醫保資金進行共濟互助的省份。此后，四川、重慶、廣西、福建等地陸續跟進。各省市的實施細則有一些差別，總的來說大同小異。

　　具體到上海的情況，封進指出，上海醫保參保人員結構與外省市不同，以職工醫保而非居民醫保為主。截至目前，上海職工醫保個人賬戶累計結存3000余億元，遠超其他省市——這點正是這一結構的直接體現，也說明上海具備推行醫保家庭共濟的條件。

　　另一方面，實現家庭共濟支付需要及時更新醫保結算系統和結算機制，這對地方的管理水平提出了考驗。封進認為，“上海醫保改革的管理水平相對較高，一直走在全國前列，這也是政策能夠推行的有利條件”。

　　對參保人而言隻好不壞

　　“組建了醫保家庭共濟網，通過共濟資金支付家人看病配藥的費用，那家人本來可以享受的醫保待遇豈不是也沒了？”不少市民都有這樣的擔憂。

　　封進說，這樣理解並不正確。由於上海醫保報銷規則比較復雜，報銷比例和起付線都與年齡挂鉤，容易被人誤解為“跟著組建人組網了以后，我的報銷待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的歷年結余資金”。

　　但事實上，上海醫保家庭共濟遵循“兩不變”原則，即持卡就醫的規則不變，仍是持本人的社保卡（或醫保卡）報銷費用，且本人的醫保待遇與共濟前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多余的，“待遇始終不變，只是你本來要自負的那筆錢，變成了家人用閑置的錢來幫你付”。

　　“對參保人而言，醫保家庭共濟隻有好處，沒有壞處。”封進解釋，參保人相當於多了一個選擇：可以選擇不參與家庭共濟，使用原本的醫保支付方式﹔也可以通過共濟來提高個人賬戶保障效率，減輕家庭現金支付的壓力，增強家庭抵抗疾病風險的能力。從這個角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

　　市醫保局表示，如果說醫保統籌基金為每位患者報銷門診或住院醫療費用是“大共濟”，實現了“我為人人，人人為我”的目標，那麼個人賬戶資金家庭共濟就是“小共濟”，將構建“我為家人，家人為我”這一新的保障機制。

　　縮小個賬規模是大方向

　　同時，有人提出，這是不是醫保支付方式由全市統籌轉移到以家庭為主、弱化統籌支付比例的信號？

　　封進也否定了這一說法，“恰恰相反，這傳遞出弱化個人賬戶、強化統籌支付的信號”。

　　她指出，醫保個人賬戶是歷史過渡時期的產物。在過去的公費醫療階段，隻要家裡一個人有公費醫療，全家人甚至親戚朋友都會去享用，這就導致醫療支出過度，帶來道德風險。

　　個人賬戶正誕生於從公費和勞保醫療向職工醫保轉型的歷史時期。“有了個人賬戶，錢的所有權是參保人的，萬一去世了也可以繼承，所以參保人就會有意識地控制過度消費行為。”封進指出，個人賬戶一度對激勵職工積極參保、約束過度醫療消費起到了重要作用。

　　然而，社會保險的制度基礎是互助共濟，個人賬戶與之有本質上的區別。縱觀世界各國醫保制度，除了新加坡等個別國家以外，大部分國家的基本醫保體系中都不包含個人賬戶。我國個人賬戶結余越來越多，這顯然不利於發揮基本醫保的共濟功能。

　　因此，如何處理個人賬戶這一過渡產物成為當前醫改的重點之一。“拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟是一條路子。”封進說，將更多門診費用納入醫保報銷、單位繳費不再計入個人賬戶、探索個人賬戶用於購買商業保險等也是類似思路下的舉措。這樣一來，個人賬戶的錢變少了，社會統籌部分變多了，健康人對患病者的共濟得以增強。對於健康人來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員的更多共濟，由此回歸到醫保互助共濟的本質。

　　那麼醫保個人賬戶會退出歷史舞台嗎？在她看來，“大方向肯定是逐步縮小個人賬戶規模”。不過，自1998年我國建立城鎮職工醫保制度至今，個人賬戶的觀念已經深入人心。考慮到民眾接受度問題，“完全取消個人賬戶還需要一個漫長的過程”。

　　后續仍要關注控費問題

　　7月以來，上海已有超過4萬個家庭組建了家庭共濟網，家庭成員合計超過11萬人。本月開始，這批參保人員就可以在定點醫療機構和定點藥店使用家庭共濟資金支付自負醫療費用了。

　　封進指出，相對上海1500余萬職工醫保參保人員和300余萬城鄉居民醫保參保人員的規模，目前參與家庭共濟的人數較少。“市民對剛推出的新政策不了解或者有疑慮都很正常”，她建議醫保部門加大宣傳力度，增強市民對政策的知曉程度，同時保証操作層面的便捷程度，“相信未來還有很大的發展空間，肯定不止這個數”。

　　此外，醫保家庭共濟也對醫療控費提出了新的要求。封進介紹，近年來我國推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革，在推動醫療機構提質控費增效方面取得了積極的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用於住院醫保基金支出，對於門診控費影響相對較小。

　　而在上海整體的醫保基金支出中，門診費用支出本就佔了大頭。實行醫保家庭共濟以后，門診醫保基金支出難免還會增加。“比如原本小孩老人的居民醫保隻能報銷50%，剩下都要自己掏，那開藥的時候患者或患者家屬肯定會囑咐醫生注意控制費用。現在有了家庭共濟，可以用組建人的歷年賬戶來付錢，在賬戶余額比較多的情況下，他們可能就不那麼在意到底花多少錢了。”

　　對此，封進認為后續應及時跟蹤門診基金支出情況，對於醫保基金收支平衡以及門診控費政策的完善，都要有進一步的備案，從而保障醫保基金的可持續性。

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