智能監管系統構成一張“天網”，醫保基金監管隊伍組成一張“地網”

上海織密扎牢“救命錢”安全防護網

針對醫保新業態著力探索打造數字化轉型場景新應用，提升醫保智能監管能級

這是一場不同尋常的會議。

“根據檢查，我們發現醫院存在超范圍支付、重復收費以及超標准收費、提供不必要的醫藥服務等問題……”去年，上海某定點醫療機構二樓的會議室裡，醫保方與醫院方代表共數十人面對面坐在一張長桌前。聽著醫保工作人員通報檢查情況，醫院領導的表情嚴肅而緊張。

原來，市醫保局監督檢查所正在這裡召開日常檢查反饋會。五年來，正是通過這樣的日常檢查，以及飛行檢查、專項檢查、舉報調查等方式，市醫保局對違規定點機構追款6.5億余元，對違規參保個人追款近3000萬元，共追回醫保基金近7億元，有效維護了基金的安全高效運行。

今年年初召開的全國醫療保障工作會議明確，強化基金監管高壓態勢，實現現場監管全面覆蓋、非現場監管精准打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。當前，醫保基金監管面臨哪些新挑戰？上海將如何加強常態化監管？

“貓鼠游戲”難度升級

醫保基金是人民群眾的“救命錢”。截至2023年年底，上海醫保基金歷年結余已超過數千億元。“這是一筆可觀的數字，說明上海醫保‘家底’比較雄厚。”業內人士指出，上海醫保基金的長期穩定積累，為市民就醫提供了有力保障。

然而，在一些人眼裡，“救命錢”卻成了“唐僧肉”。市醫保局監督檢查所所長龔波告訴記者，從異地就醫、長護險到門診共濟，隨著一系列醫保改革的深入推進，當前醫保基金使用場景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為趨於隱蔽復雜，給監管工作帶來了很大壓力。

比如，近些年長護險領域的欺詐騙保行為層出不窮，最典型的就是“挂空單”，即隻打卡不服務。許某是上海一名長護險護理員，她聽人說起“挂空單”薅長護險資金“羊毛”的事例，於是與朋友周某串通，為周某家中失能的公婆申請了長護險。此后許某便定期來到周某家中打卡，完成“上門服務”，再與周某按約定比例瓜分護理費用。事實上，兩位老人從未享受過護理服務。此外，許某還與另一名參保人員的家屬陳某以相同方式騙保。一年多的時間裡，3人共套現長護險資金4.8萬余元。

另外，健康老人在做失能等級評估時臥床裝病、騙取長護險資金現象也不少見，虛假就醫、醫保藥品倒賣、醫保套現等亂象更是長期困擾著醫保部門。

不過，這類個人欺詐騙保行為還不是造成基金損失的主要原因。龔波說，“醫院和醫生也要承擔起應有的監督責任”。過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、串換項目……這些在檢查中發現的常見違規行為造成了大量醫保基金流失，更損害了患者的人身和財產權益。

然而，在新療法、新技術、新藥物不斷涌現的當下，如何界定違規成了一道難題。龔波直言，一項檢查到底該不該做，醫、患、保三方有時各有各的判斷，難以形成定論。他說，在最難監督的精神衛生中心，患者甚至記不清或者不知道接受過哪些檢查和服務，很多時候隻能通過對比醫院上報的使用頻次和設備的實際負荷量來甄別，核驗工作難上加難。

大數據織就“天羅地網”

“單靠傳統的監督檢查手段，隻會越來越捉襟見肘。”

龔波說的傳統手段，主要是指人工稽查核實。2001年9月，市醫保局監督檢查所的前身——上海市醫療保險監督檢查所誕生。這是全國最早成立的一支醫保基金監管隊伍，近年來通過吸納醫療、法律、財務等方面的專業人員，不斷充實監管力量，目前已有50余名行政執法人員。連同各區醫保局和定點醫藥機構，建立起了以市、區監管部門加定點機構共同防護的三級監管防護體系。

為了讓這支經驗豐富的隊伍在新形勢下發揮更大的作用，醫保智能監管系統的建設被提上日程。2015年起，市醫療保險監督檢查所開始探索應用大數據技術，建立社會辦醫療機構預警指標體系。2019年，國家醫保局辦公室印發了《關於開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》。按照國家標准和要求，市醫保局創新建設智能監管系統，一套全面覆蓋各醫保險種、監管對象，事前事中事后全流程、全方位、立體化的醫保智能監管系統建成並投入使用。

記者在監督檢查所目睹了這套系統的運作流程。藍色大屏上滾動顯示著全市醫保基金概覽，如當日結算、當年累計的數額，並通過柱狀圖、熱力圖等可視化模型實時呈現分析結果。系統涵蓋預警監控、監控案件管理、綜合查詢、規則篩查等功能，最核心的預警監控功能下又分為“多卡聚集”“三費預警”“人床分離”“人卡分離”“異常檢驗”“一臉多卡”等模塊。

以“多卡聚集”為例，點開一組預警詳情，可以看到這裡涉及4名參保人。他們性別不同，年齡各異，工作地以及居住地也都相隔甚遠，卻“機緣巧合”在同一時間段出現在同一家醫院，並開了同樣的藥品，甚至連結算費用都隻有個位數之差。

“這很可能不是巧合。”龔波指出，系統的“多卡聚集”預警功能可以通過大數據、人工智能等技術，在海量醫保基金結算信息中自動抓取這類原本不起眼的疑點，並進行智能研判和快速預警。在上述案例中，極有可能是騙保者持不同人的醫保卡就醫，然后倒賣醫保藥品。對此，監督檢查所執法人員在系統上看到預警后，便會循著線索前往醫院核查，精准打擊欺詐騙保行為。

此外，針對長護險居家護理、“互聯網+”醫療、DRG/DIP付費等醫保新業態，監督檢查所也著力探索打造數字化轉型場景新應用，進一步提升醫保智能監管能級，加快形成醫保數字化全方位監管格局。比如原先長護險居家上門護理存在服務過程難以記錄、服務內容難以量化、服務時長難以保証等問題，為了提升服務質量、提高監管效率，市醫保部門在獲得被護理人同意、不侵犯隱私的前提下，引入了熱成像系統、聲紋管理系統以及面部識別監管系統等新技術，護理員的活動軌跡，給失能老人鋪床、洗頭、喂食的聲音都能作為判斷依據，不規范的行為自然也就少了。

平衡執法的力度與溫度

上海市醫療保障智能監管系統構成一張“天網”，醫保基金監管隊伍組成一張“地網”，基金安全防護網就這樣被織密扎牢，構建起監管高壓態勢。

“‘管得了’才能‘放得開’。”市醫保局相關負責人感慨。在業內人士看來，這一系列醫保基金監管制度機制不僅有效確保了醫保基金安全，還帶來許多溢出效應。比如，過去為了防范欺詐騙保行為，醫保部門對於市民在定點零售藥店購買的基本醫保用藥范圍內的非處方藥品品種、數量、金額等均有限制，有需要的市民不得不頻繁前往藥店購藥。隨著基金監管制度體系的完善，去年市醫保局優化定點零售藥店管理，取消了上述限制，並加強智能監管，在方便老百姓買藥的同時確保醫保基金安全。

醫保基金監管執法人員的工作效率也得到大幅提升。一名執法人員告訴記者，現在團隊進駐醫院開展檢查前，往往已經通過智能監管系統調取了近一年的數據。在大數據的助力下，許多違規行為無處遁形。面對個別存在爭議的行為，監督檢查所還會請外聘專家參與決斷，“醫院基本都心服口服”。

近年來，醫保監管高壓態勢給定點醫藥機構造成了不小的壓力，特別是“點穴式”查賬的飛行檢查，採取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了熟人社會同級監管的難題，引發行業高度關注。但龔波認為，醫保部門與醫藥機構從來不是對立的關系，“我們要通過醫保監督檢查促進醫院更高質量的發展”。

平衡執法的力度與溫度因此成為關鍵所在。比如，高套項目收費是一種常見的違規亂收費行為，即明明做的是這個項目，卻套用另一個價格更高的項目進行收費。“我們在追查的同時反思，這是不是也跟醫療服務項目收費標准太舊、定價偏低，或者比價關系不合理有關？”龔波說，對於這類情況，監督檢查所會把情況反饋給負責醫療服務項目價格管理的市醫保局價格招採處，作為價格動態管理的重要參考因素，從根本上為醫院解決痛點難點。

“很多時候醫院是因為不熟悉規則，才會犯一些低級錯誤。”為此，在上海，除了日常檢查、飛行檢查以及專項檢查，執法人員還會面向醫院開展醫保政策培訓和案例解讀，並且向醫院告知檢查規則，通過宣傳和培訓加強醫務人員對醫保政策的理解，強化法治意識，鼓勵自查自糾，規范醫療行為，這類宣講頗受醫院的歡迎。在一次反饋會上，上海一家醫院的院長表示，“感謝醫保專家對我們的指導糾偏”。

“說到底，維護基金安全不能僅靠打擊騙保這一項措施。”業內人士指出，以往監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善、支付制度不健全和改革滯后等問題，都給醫保基金的管理帶來風險。近年來，上海通過修訂《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，在全國率先出台貫徹國務院完善醫保監管體系的實施意見，並全面執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，不斷健全完善監管制度體系。同時修訂完善定點醫藥機構協議管理辦法，完善醫師、藥師記分管理制度、舉報獎勵制度等，推動醫保基金監管行政執法標准化、規范化、法治化水平不斷提高。

市醫保局相關負責人表示，上海各級醫保部門將繼續強化日常監管，健全長效監管機制，同時進一步深化部門協作、推進社會監督、豐富監管手段，加大典型案例曝光力度，不斷提高醫保監管效能，推動醫保事業健康持續發展。（記者 周程祎）

分享讓更多人看到