5年生存率63% ！科研支撐領先食管癌治療“上海方案”

人民網上海1月13日電 復旦大學附屬腫瘤醫院近日發布數據，該院胸外科食管癌手術患者術后5年生存率達63%，其中無淋巴結轉移的患者5年生存率更高達73%，遠高於國內外前沿水平。經多項國內外首創、原創研究，該院胸外科優化食管癌診療技術，確保食管癌的手術安全性，顯著提升了食管癌患者的生存質量和長期生存，形成了食管癌治療“上海方案”。系列研究成果在《外科學年鑒》、《美國醫學會雜志.手術》等國際權威期刊發表。

“右胸入路”手術效果更佳，5年生存率提高10%以上

手術切除是根治食管癌的主要方法，其中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首個步驟。傳統食管癌手術普遍採用在左胸建立“通道”的“左胸入路”術式，“右胸入路”術式由於通常需要在右胸和上腹部開兩個手術切口，不少醫生有“切口多，手術風險大”的顧慮。但從解剖學位置看，相較於“右胸”手術，“左胸”手術由於胸腔上縱隔淋巴結清掃困難而清掃范圍不足，極易給患者后續復發、轉移埋下“禍根”。

兩種“入路”孰優孰劣？醫學界長期存在諸多爭議。復旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家、胸外科主任陳海泉教授團隊2010年啟動的研究証實，由於淋巴結清掃的范圍方面更加徹底全面，在食管癌手術中“右胸入路”手術更有優勢。他們對隨機入組的150例“右胸入路”手術患者和150例“左胸入路”手術長期追蹤隨訪，發現右胸組3年的總生存率和5年的總生存率分別為74%、63%，而左胸組分別為60%和53%，相差達10%以上。該項研究為食管癌領域長期爭議問題提供了一個明確的答案：右胸入路術式是治療胸內中下段食管癌的最佳術式。

由此延伸，范圍輻射更大的頸胸腹三野淋巴結清掃能否獲得更高的生存率呢？陳海泉教授團隊於2013年3月至2016年11月入組400例患者，開展了“胸腹兩野對比頸胸腹三野淋巴結清掃治療胸內中下段食管癌”研究。他們發現，頸部淋巴結轉移率為21.5%，通過三野范圍淋巴結清掃切除發現更多潛在轉移的淋巴結，提供更加准確的疾病分期，和徹底的胸腹兩野淋巴結清掃相比，未增加手術風險，但也沒有明顯改善患者的生存。這一研究結果為食管癌患者避免手術創傷提供了有力依據，也証明了胸腹兩野范圍淋巴結清掃是食管癌患者“最合理”的淋巴結清掃范圍。

食管癌頸部淋巴結轉移比較常見，其轉移狀態決定著治療決策的制定。能否在術前准確判斷食管癌的淋巴結轉移狀態呢？2018年6月至11月，陳海泉教授牽頭國內四家醫療中心開展了關於“PET/CT評估食管癌頸部淋巴結轉移價值”的前瞻臨床研究。結果發現PET/CT診斷頸部淋巴結轉移的特異度較高，但靈敏度較低，因而價值有限，而且相關檢查費用較高，往往會“事倍功半”。

國內首次闡明早期食管鱗癌淋巴結轉移規律

我國食管癌病例數約佔全球50%，病理特征獨特，90%為鱗癌，50%以上患者在發現時已出現淋巴結轉移，且涉及多區域部位。是否存在淋巴結轉移是影響治療效果的關鍵因素，探明食管癌淋巴結轉移特點對於臨床制定診療方案具有重要價值。

陳海泉教授團隊通過對國內外最大樣本量的中國人群食管鱗癌的數據研究發現，食管癌不同區域淋巴結轉移的發生率有顯著差異。該項研究納入1361例食管鱗癌患者，分析顯示，38%患者的淋巴結轉移集中於胸腔，29%患者的淋巴結轉移集中於腹腔﹔與既往認識不同，上縱隔范圍內淋巴結也是食管鱗癌淋巴結轉移的“高發地”，佔18%。

“在既往的食管癌手術中，淋巴結清掃范圍單純依賴於術中病理，忽略了食管癌淋巴結轉移的特性，存在隱患遺漏的可能，增加術后復發風險。本研究首次以詳實數據闡明食管外科手術需要進行‘包含上縱隔范圍在內的徹底兩野淋巴結清掃’，為食管癌手術的規范開展提供了‘上海標准’。”陳海泉教授說。

明確食管手術吻合“最短路徑”，降低並發症風險

食管手術是創傷最大、風險最高的外科手術之一。食管癌切除后，食管殘端需要吻合重建，但由於食管本身構造和處於胸腔的特殊位置，導致手術難度極大，術后並發症“食管瘘”的風險更讓許多患者聞之色變。

能否縮短食管吻合的路徑來降低手術風險？陳海泉教授團隊通過比較60例食管癌患者的吻合方式差異，探索胸骨后和食管床兩種手術吻合路徑的特點，發現胸骨后吻合重建方式是目前最短的路徑。“研究提示，縮短吻合路徑將顯著降低並發症，避免患者術后承受的痛苦。”

在此基礎上，陳海泉教授團隊還優化食管癌的吻合技術：通過制作“管狀”胃、擴大隧道、固定吻合等一系列措施降低張力、改善血供，減少吻合口瘘的發生，從而進一步提升手術安全性。腫瘤醫院胸外科年完成食管癌手術約700例，目前術后總體並發症發生率僅為29%，其中嚴重並發症發生率4%，遠低於國內外統計數據。（姜泓冰 王懿輝 王廣兆）