沪市十医院试点新医保支付 患者住院时间缩短近7天

　　74岁的周老伯被确诊为房颤后，却因高血压无法长期口服抗凝药物。不吃药怎么预防卒中风险？上海市第十人民医院心内科主任徐亚伟向周老伯的家属介绍：“可以利用导管消融+左心耳封堵‘一站式’手术来解决，从源头拦截血栓。”

　　心脏动了两个“大手术”，却只住院6天。出院时不再心慌的周老伯直呼没想到，“老同事以前也做过类似的手术，得跑两次医院，先消融、再封堵，这次在十院，我感觉很顺利，很安心”。

　　患者的安心，来自院内医务人员在诊疗技术和服务中的主动优化，基于大数据的病种（DIP）分值付费正在推动医改往更深处发展。从DRGs（按病种付费）到DIP，新的医保支付方式究竟希望给医疗机构、医生和患者带来什么？作为本市参与DIP和DRGs双试点的医疗机构，第十人民医院通过多年实践，交出了一份颇为亮眼的答卷：医院确立了300个院内重点病种，2020年，在新冠疫情的影响下，依旧有48.6%的病种均次成本下降。他们是如何做到的？

　　有了DRGs，为何还需要DIP？

　　“无论是药品、耗材的零加成，还是水电煤、物业等后勤管理，多年来医院管理者将这些客观的成本管控几乎已经做到极致。还有没有新的抓手？”十院院长秦环龙一直问自己，能不能回归医疗的核心着力点——病种，“医生的思维和行为要改变，降本增效，让老百姓预后更好、费用更低、少跑几次”。

　　如今，这种更精细、更科学的工具出现了。在他看来，DIP和DRGs的关系不是互相对比，而是互补。“DRGs对临床路径进行了详细设定；DIP则基于大数据进行分组，根据医疗机构前3年的每个病种数据，基于病因、治疗、诊断等诸多要素形成一个组合，并与相关费用匹配。”充分利用DRGs的路径优势，再结合DIP的包容性，将更符合医学的个性化、复杂性及其内在发展规律。

　　上海市卫生健康信息中心主任谢桦解释：“医保控费在严控药占比、耗占比，政策愈发趋严的同时，也为合理引导医疗机构发展指明方向。”他举例，“大家都很熟悉一个指标——均次费用，但可能指标结果很漂亮，实际医疗行为没有任何改变。特别是出院患者平均费用，2万元就一定比3万元好吗？不谈病种、手术难度，单一指标并无意义”。在他看来，“一刀切”的管理考核模式将不适用于行业长期发展，而DIP和DRGs，或许是现阶段最能客观反映医院真正内涵的度量衡。

　　如何让DIP变成可比较的“考分”

　　复旦大学公共卫生学院教授应晓华曾指出，公立医院管理中最大的问题，是难以比较，“不仅是不同医院、同医院的不同科室之间，哪怕在同一个科室内，不同医生提供的诊疗和服务，也难以比较”。而DIP正是构建了一个基于分值的比较体系，让医疗行为变得“可比较”。

　　十院财务处处长吴丹枫介绍，RW（病种组合分值）就是各医院、科室和医务人员的“成绩”，“简单来说，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，RW就越高”。此外，还有CMI（病例组合指数），它可以用于评价收治病例的平均技术难度或“高度”，是医院服务能力和技术的体现。“同样地，复杂病种越多，CMI也会相应增高。”

　　多做“难题”，分值才高，这一与个人评价、绩效都紧密挂钩的管理工具，从源头激发临床专科优化病种结构的自我革命：多采用新术式、新服务，各科室开足马力的优化让患者真正获益。

　　正如周老伯这样的病例，徐亚伟说，“消融+左心耳封堵一站式手术”相较于单一的消融和封堵分步术式，有着减少并发症、降低卒中风险、缩短住院时间、减轻患者负担等优势。据统计，目前患者平均住院天数由11.7天下降至6天。根据DIP测算，RW由5.0提升至9.6，每指数单价为16696元，较传统手术费用下降7.7%，科室医保结余扭亏为盈，增幅达1.12倍。

　　如今在十院，“一站式”几乎随处可见：除了技术革新，更多是在服务中体现贴心、精准。参照德国综合肿瘤中心（CCC）模式，医院建立了结直肠肿瘤中心。患者魏先生按照“肠镜检查阳性——结直肠肿瘤整合门诊——B超排除肝转移——快速病理、入院——立即或次日手术”的流程，在该一站式中心接受诊疗，“术前各种检查只花了不到一天，住院也不过一周，而且恢复得很好”。据悉，通过该中心，患者平均住院天数控制在7.6天，较市级医院缩短约6.4天；最快术前等待时间仅0.9天，每指数单价下降15.4%，每指数成本下降17.3%，医保结余提升202.4%。

　　除了考评，DIP还在推动什么

　　正如徐亚伟所说，临床医护、患者或许并不需要完全清楚DIP和DRGs每个参数、指标的定义，“它们作为考核手段，正在打造医疗行为和医疗价值的新体系，倒逼我们提升技术和服务能力”。医生的诊疗思维也转变了——从症状学到病因学，谁能更好地溯源发病机制，对患者进行综合健康评估，谁就能用相同费用，让患者获得更好疗效。

　　十院的试点实践中，医院管理者也发现，未来三级医疗机构应更多在分级诊疗中发挥作用。“第一，可以更好地借助医联体模式，减少简单病种，将其导向二级医院和社区卫生服务中心，如阑尾炎、疝气、胆囊炎等单一病种的常规手术，应该分流至二级医院，门诊随访、配药等则应更多与社区联动；而仍愿意选择在三级医疗机构就诊的患者，日间手术、微创化、门诊一站式服务等都能更好提供就诊体验。”

　　上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，DIP和DRGs的主要目的是让医疗机构的医保支付更有序化，有效约束过度诊疗，对患者而言也提供了一种保护——医药费不再由单个医疗机构决定，而由平均值决定。

　　不过他也提出，正如任何支付方式都有利有弊，以DIP为例，它确实可以阶段性解决目前存在的医疗行为问题，但并没有完全起到规范临床行为的作用，“它的算法模型基于前3年的大数据，是否可能迁就了临床的不合理？同时，患者治疗后的效果未来也应纳入测算指标。”因此，规定临床路径的DRGs，或许与DIP互补整合后，将取得更好效果，或许这亦是参与DIP和DRGs双试点的意义。

　　“无论如何，DIP和DRGs让我们振奋：大家又有了新的医改指挥棒——通过转变治疗结构，广泛运用新项目、新技术，自然而然可提高病种成本管控效能。”秦环龙说，“追求科技创新、技术改良和服务体验，是成本管控的应有之道，更是坚持公益性的医者初心”。