彭浦镇第二卫生中心：探索“养、医、护、送”养老护理服务模式

作为静安区集社区卫生服务功能及老年护理功能于一体的标准化社区卫生服务机构，近年来，彭浦镇第二社区卫生服务中心聘请二、三级医院的多名主任医师每周坐诊，让附近居民在家门口就可以享受到二、三级医院的诊疗服务。

彭二卫生主任陶海琦说：“中心于2019年完成了由老年护理机构向社区卫生服务中心的整体转型，承担辖区内居民的基本医疗和基本公共卫生服务，为失智、失能老人提供24小时全天候照护。中心依托电子化健康档案提供慢病随访、疾病筛查、疾病防控、健康教育等社区公共卫生服务，将医养结合融入社区养老。”

开展“居家康复-延伸社区康复”服务功能

近年来，由彭浦镇人民政府牵头，整合辖区内所有的医疗机构、护理机构、照护机构以及社区为老服务机构，成立为老服务资源联盟，依托为老服务平台，通过“家庭-社区-机构”三联动，探索出了一套符合彭浦镇地域特点的 “养、医、护、送”无缝衔接的养老护理服务模式。其中，“养”指在社区，包括居家养老、社区养老（日托所、长者照护之家、喘息型照护等）、养老院养老；“医”包括辖区内两所社区卫生服务中心，以家庭医生团队服务模式，为居民提供长期契约式服务。二级综合性医院，由北部医共体牵头单位市北医院提供针对各类疾病急性期的诊疗服务和区域内便利的转诊、专检服务。二级专科医院，第三康复院、区精神卫生中心为有需求的患者提供相应的专科服务；“护”包括护理院和护理站，为失智失能或生活不能自理的患者提供生活照护及临床照护；“送”指在社区内提供舒缓疗护服务，让患者有尊严的走完整个生命周期。

此外，彭浦镇第二卫生中心还借助“华东医院、岳阳医院、第三康复院”康复联合体及中医康复资源试行社区居家康复项目，由医联体委派康复医师，结合本中心家庭医生团队、康复治疗师组成了一支多科室协作的跨学科康复团队，为行动不便的居民提供上门康复评定，及康复医疗服务。充分运用“互联网+护理服务”新思维，采取自线下到线上方式，整合区域内护理及养老服务资源，打造“预约-评估-服务-评价”一体化的服务闭环，满足机构养老、社区养老以及居家养老等服务需求。

线上线下服务相结合，打通社区居民康复服务的最后一公里

彭浦镇第二卫生中心以“上门”为服务主旨，康复服务送到家，立足“居家”、服务“养老”、创新“医养”、精准“上门”，智能化、规范化、高效化的线上服务结合可及性、持续性、便利性的线下服务，打通社区居民康复服务的最后一公里。

目前，通过开展居家康复-延伸社区康复服务功能，缓解了康复医院、机构供给能力和社会需求之间的矛盾；拓展家庭医生服务内涵；弥补机构康复和家庭康复的脱节；延伸居家养老服务内容；形成可操作、可复制、可推广的服务模式。未来，彭浦镇第二卫生中心还将进一步扩大居家康复治疗团队人员数量，进一步提升服务技能，并形成规范的、可操作的社区居家康复服务流程，同时整合彭浦镇为老服务平台，为更多有需求的患者提供具有可及性、延伸性的服务，将医疗服务惠及居民，探索更强有力的服务模式。