上海建立全國首個系統性構建商業健康保險與生物醫藥產業創新“雙向賦能”機制

醫保商保協同發展 加速創新藥械惠及百姓

醫保商保協同發展時代來了——無論是去年底國家醫保局在全國醫療保障工作會議上7次提到“商保”，還是今年國家醫保目錄調整首次增設“商業健康保險創新藥品目錄”，種種跡象，都指向這樣一個無可爭議的事實。

地方層面的探索要更早些。2023年7月，上海率先出台支持創新藥械發展28條措施，引發業界熱議，在全國形成示范帶動效應。回頭看，這無疑是一首激昂的序曲。

隨著樂章奏響，近日，上海金融監管局、上海市醫保局等七部門聯合發布《關於促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，推出18項具體舉措，在支付機制、數據共享、服務模式、監管創新等方面全面加強基本醫保和商業保險協同，推動提升商業健康保險質效，加速創新藥械惠及百姓，構建多層次健康保障體系。

“18條”既是對“28條”的深化升級，也是全國首個系統性構建商業健康保險與生物醫藥產業創新“雙向賦能”機制的政策文件。其中一以貫之的邏輯是，支持創新需要多元支付機制的保障。也就是說，除基本醫保外，還要充分發揮商保的作用，使之吸納臨床價值突出但價格昂貴的創新藥械，更好滿足患者和產業的需求。

“最核心的目標，就是通過加強醫保商保協同，打通商業健康保險與生物醫藥產業的創新鏈。”市醫保局相關負責人說。

那麼，在商業健康保險產品創新方面，“18條”有哪些亮點？

據介紹，本次亮點之一是支持“帶病體”保險，探索建立“監管沙盒”機制，允許在風險可控前提下試點開發面向既往症和慢性病人群的保險產品。

二是盤活醫保個賬資金，允許符合條件的團體健康險，其個人承擔部分經授權后，可使用醫保個人賬戶歷年結余資金支付。

三是鼓勵“保險+服務”，發展商業長期護理保險，探索與護理服務結合，並建立服務標准﹔鼓勵保險機構與健康服務機構合作，提供健康管理綜合服務。

四是“保團”模式探索，鼓勵保險公司組成投資聯合體，共同服務風險高、保障需求強烈的新興重點領域。

值得注意的是，“18條”將重點支持發展團體健康險業務。該負責人介紹，這是因為團體健康險是健康保險的成熟經營領域，歷經多年發展，目前以模塊化、定制化的企業補充醫療保險為主。團體投保方式不僅在覆蓋既往症、慢病人群，解決逆選擇問題上具有天然優勢，還能擴大籌資規模，提高管理效率，在產品形態及責任設計上也相對更為靈活。

為更好發揮團體健康險作用，“18條”將聚焦創新藥械，推動保險行業研究制定團體健康險示范性條款，把更多供需適配的醫療新技術、新藥品、新器械、新耗材應用納入保障范圍。用人單位可以統一為員工或其近親屬投保，拓寬團體健康險的覆蓋面，並採用“單位+個人”籌資模式，保費由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分可使用醫保個人賬戶余額。同時擴大電子診療數據應用，推動醫保商保同步結算，提升理賠服務效能。

此外，上海還將建立醫保、商保、慈善、藥企等多方共付模式，加速創新藥械應用。“18條”明確商保創新藥目錄內藥品不計入基本醫保自費率考核，鼓勵醫療機構合理使用醫保目錄內的創新藥械，不適合按病種標准支付的，支持醫療機構自主申報“特例單議”﹔推動商保藥企深度合作，探索商保參與藥品集採、新藥上市、按療效付費等機制，提升創新藥可及性與可負擔性。

“對市民來說，未來保險產品會更加豐富，保障范圍更廣，服務更便捷高效，使用創新藥械的經濟負擔也將減輕。”比如，上海將優化“滬惠保”，打造更多“滬”系特色產品﹔針對“一老一小”、帶病體、新市民等特定人群開發專屬產品，放寬投保限制﹔利用“上海保險碼”平台實現醫保商保“快賠”甚至“直賠”，簡化理賠流程，覆蓋更多醫院。

通過完善政策協同，上海持續釋放積極信號，穩定市場預期。從“28條”到“18條”，這是上海始終堅持的方向。接下來，上海金融監管局、市醫保局將積極推動“18條”落地，打通創新藥械應用“最后一公裡”支付瓶頸，支持上海生物醫藥產業創新發展和國際金融中心建設。

（來源：解放日報 記者 周程祎）

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