4月22日，2025年度上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”正式開啟投保窗口。截至發稿，2025年度“滬惠保”參保人數已經突破380萬。

2025版“滬惠保”繼續面向上海基本醫保參保人員開放，在堅持不限年齡、不限職業、不限健康狀況的參保條件基礎上，保費維持129元/人。進一步擴增國內外特藥種類，藥品適應症全部更新至最新，同時在原有“指定藥房自費購藥9折”的基礎上，新增了原研藥9折保供服務。

不過，在“滬惠保”步入第五個年頭時，也有一些其他的討論。“自動續保？”“買了用不上？”等問詢也在出現，我們今天試圖回答這些問題。

問題一：“自動續保”是什麼情況？

“【滬惠保】尊敬的客戶，您已於去年投保時開通2025滬惠保進行自動投保扣款，近期將按照您選擇的支付渠道進行扣款。如需取消授權，請於4月17日24時前至滬惠保官方微信公眾號退訂，咨詢熱線4008955550。”近期，不少“滬惠保”參保人都收到了這樣一條短信。有人質疑，自己對此並不知情。

對此，“滬惠保”首席承保機構中國太保壽險回復記者稱，“滬惠保”是一年期產品，每年需重新投保，為方便投保、避免錯過參保期，“滬惠保”在參保人授權前提下提供代扣服務，在客戶賬戶余額充足且符合資質的情況下，為客戶本人及共濟家屬實施代扣。代扣完成后將通過短信告知客戶成功與否。代扣成功的參保人可在4月22日至6月30日期間通過“滬惠保”官方公眾號個人中心查詢或取消訂單。代扣不成功的，仍可通過官方渠道（如滬惠保公眾號）主動購買“滬惠保”。

記者發現，在實際購買過程中，確實存在“開啟延續保障服務”這一選項，參保人可選擇“免費開啟”或“放棄開啟”。如不想續保，可點擊放棄。今年已被代扣費用的參保人，也可以在“滬惠保”銷售期間取消訂單。

投保界面中“自動重新投保服務”的選項。

問題二：買了用不上？

部分市民朋友表示“每年都買，但很少享受到理賠服務”。

針對這一觀點，需要明確的是，滬惠保的重點是“補醫保不能報的”，而不是再報銷醫保已經承擔過的部分。

醫療費用的支付方式主要分為四類，基金支付、賬戶支付、醫保自付、醫保自費。基金支付和賬戶支付很好理解，前者就是醫保統籌基金報銷的部分，后者則是從個人醫保賬戶中支出的部分。醫保自費和醫保自付兩個名詞則時常被混淆。

醫保自付指的是醫保目錄范圍內，經基本醫保報銷后，仍需個人承擔的部分。常見的情況包括起付線以下的費用、醫保報銷比例外的個人承擔部分，以及封頂線以上的費用等。

醫保自費指的是醫保目錄范圍外的醫療費用，基本醫保無法報銷，患者需要全額自付。例如，一些未納入醫保目錄的新藥、特效藥、進口藥，以及部分特殊治療項目等。

滬惠保針對的就是醫保自費的項目。具體來看，滬惠保的保障范圍主要包括四大類。

一是特定住院自費醫療費用，指住院期間產生的醫保目錄外費用，如自費藥品、特殊檢查項目、高端醫療器械費用等，滬惠保可以提供一定比例的報銷。

二是特定高額藥品費用，針對醫保目錄外的高額特定藥品等提供保障，包括國內已上市的高價抗癌靶向藥以及滬惠保約定范圍內的海外特殊藥品等。

三是質子重離子醫療費用，針對癌症患者提供先進放療技術（如質子、重離子治療）的費用補償。

四是CAR-T治療藥品費用，針對醫保目錄外且經國家藥監局批准上市的CAR-T治療藥品，滬惠保可按照約定比例進行費用報銷。

需要注意的是，滬惠保的保障范圍是對基本醫保的補充，因此醫保目錄內的個人自付部分（如起付線、報銷比例外的費用）並不在滬惠保的報銷范圍內。

舉個例子，李先生因為疾病住院，花費20萬元，醫保報銷了15萬元，剩下的5萬元中，有3萬元是醫保內自付費用（如起付線、封頂線外費用等），2萬元是醫保外的自費項目（如部分進口藥物等）。在這種情況下，滬惠保不會報銷醫保內的3萬元，但可以根據合同約定對醫保外自費費用進行相應賠付。

不難發現，咱們日常的“小病小災”，大部分都在醫保報銷范圍內，這些“小毛病”不太會對一個家庭造成非常大的經濟影響，在滬惠保理賠方面的感知度沒那麼高。而當“更貴、更難”的疾病出現，對一個家庭的生存狀況造成更大影響時，滬惠保的作用就體現了。

這種兜底作用，從滬惠保的歷史賠付金額也可見一斑。作為全國參保人數規模最大的惠民保項目，截至2025年3月底，滬惠保累計賠付金額超22億元，年齡最小的不足1歲，年齡最大的104歲，單人累計賠付最高超300萬元。

問題三：如何保障可持續發展？

事實上，比起理賠體驗感，業內人士討論更多的是另一件事：多年來的低保費和高賠付率，會不會導致“滬惠保”和一些惠民保產品一樣，面臨賠穿乃至停運的局面？

賠穿是指保險公司因理賠支出超過保費收入導致虧損的情況。近年來，城市定制型商業醫療保險（惠民保）迎來爆發式增長。但據復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑團隊統計，2024年，共有26款惠民保產品停售，總停售數從73款增至99款。即便是全國參保人數規模最大的惠民保項目，“滬惠保”同樣面臨可持續性問題。

在此前接受記者採訪時，中國太保壽險相關負責人表示，“滬惠保”的設計原則就是“保本微利”，較高的賠付率符合項目初衷。還有負責人指出，經過隱私處理后的醫保數據及基本醫保目錄是精算的“數據地基”，大數法則是精算的底層邏輯，隻要有足夠多的參保人數、足夠大的資金池，就能維持定價和保障的可持續。

記者注意到，為吸引更多市民參保，今年“滬惠保”保障責任力度更強，健康服務覆蓋更廣。在保障方面，進一步擴增國內外特藥種類，藥品適應症全部更至最新。其中，國內特藥種類由原來41種擴增至48種﹔海外特藥部分藥品更新，維持28種﹔CAR-T治療藥品由原來3個擴增至4個。

對健康人群來說，滬惠保在日常就醫買藥方面，也提供了包括9折買藥、原研藥9折保供等專屬健康服務權益。在保障原有專屬權益“全市制定線上、線下藥房自費購藥9折”“三甲專科醫生在線圖文問診專屬優惠”可以繼續使用外，2025版滬惠保還新增原研藥9折保供服務。

在權益領取頁面，能夠看到指定藥房包括上海各大品牌藥店，如匯豐大藥房陝南店、第一醫藥華美大藥房、老百姓大藥房昌化路店、益豐豫園店等。

部分指定藥房名單。

領取權益之后，可在線下及線上指定藥店自費購藥時按結算價10%進行抵扣結算，還能夠再疊加藥店自身的購藥優惠使用。這一權益全年無限次使用，全年抵扣額度10000元，有效期為“滬惠保”投保之日起至2026年6月30日。權益使用后不可撤保“滬惠保”。

同時，在線圖文問診優惠權益領取后可享滬惠保專屬優惠價9.9元購買三甲專科醫生圖文問診服務，原研藥9折保供服務權益領取后可通過指定鏈路在線藥房享受滬惠保專屬9折優惠。

此外，為鼓勵家庭參保，今年“滬惠保”個人賬戶家庭共濟擴圍，在支持使用醫保個人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎上，進一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

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