就醫理念悄然變化，專業醫療護理員提供全天照護服務，醫院“無陪護病房”陸續興起

上海試解“老人生病，子女誤工”之困

春節長假后，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科病區恢復了緊張忙碌的節奏。

“一天滿打滿算20台手術。”對於胸外科主任趙曉菁而言，這又是一個平常的、短暫的午間休憩片刻，他從一扇玻璃門之隔的辦公區往外看，手扶移動輸液支架的術后患者在走廊緩慢行走，“這是很好的康復方式，許多就醫理念在近年來悄然發生了改變”。除了零星正在送餐和查房的醫護人員之外，病區整體比較安靜。

趙曉菁說的另一個改變，就是病區管理。這裡是仁濟醫院試點的“無陪護病房”之一，2024年年末，國家醫保局出台護理類立項指南（試行）和優化調整護理價格政策通知，“免陪照護服務”成為新增項目，即由醫療機構的專業醫療護理員為住院患者提供24小時不間斷的生活照護服務，不依賴患者家屬親自陪護，也不需要家屬自聘護工。

患者、家屬、醫護等多方的接受度如何？收費價格制定、人員權責配置等實施細則是否落實？“無陪護”能否在上海乃至全國成為未來的主流趨勢？

“不麻煩家裡人，還清靜”

21床的李老伯確診肺癌后，一度犯難：家中老伴同樣年邁體弱，子女已定居國外多年，“醫生說把結節病灶切除就行，不是很大的手術。機票不便宜，子女還得安頓小孩、向老板請假，我就想著索性不要折騰了”。一場遠程家庭會議后，李老伯自己做了決定：“就在仁濟醫院開刀，他們有無陪護病房。”

“千萬記得帶好‘兩件套’，醫保卡和身份証，其他洗漱用品、口罩、紙巾、茶杯之類的也可以備好，萬一有缺漏，之后可以通過我們的小程序‘仁濟便民’購買。”入院前，護士與李老伯進行了詳細溝通，“如果老伴不放心，也不是完全不能來醫院的，就醫服務號上有一個‘醫患溝通’窗口，提前預約的話，每天下午3點到5點，每張病床可以接待一名家屬。”

目前，胸外科病區共有45張核定床位，由20余名護士、7名醫療護理員（即“護工”）共同照護管理。術后，責任護士通過微信視頻方式第一時間向李老伯的女兒報了平安，並詳細講述了回家后的注意事項。“我覺得蠻好。”李老伯告訴記者，“一來不用麻煩家裡人，二來我也清靜。白天想休息一下，病房不吵鬧，能睡得著。整個治療過程感覺很安心，有困難隨時能找到護士、護工，后天我就能出院了。”

如今，仁濟醫院無陪護病房試點主要在胸外科、泌尿外科病區。“從醫護人員的角度來看，病區院感管理長期以來與家屬等人群探視有關。”醫院感染管理辦公室主任班海群說，文獻數據顯示，無陪護或減少探視頻率，可降低約4%的感染率。目前，胸外科病房手術患者100%開展術后加速康復（ERAS）﹔肺癌術后患者住院時間平均3天至5天，較之前減少0.5天﹔近一年內，無大型院感事件，在流感等呼吸道疾病高發季，無兩名及以上患者同時在院內發生感染。

“以胸外科為例，即便肺結節的微創治療近年來成為主流，但肺葉、食管切除的開胸手術依舊不少。季節性呼吸道感染本就頻繁，如果在患者免疫能力最弱的時候，人員流動大，很可能造成術后感染。”不過，胸外科護士長倪科春解釋，現階段無陪護模式的推廣在學科選擇上大有講究，“一是短、平、快的手術節奏﹔二是患者術后需盡快進入康復訓練，如盡早下床活動能促進呼吸等多系統功能恢復，預防壓瘡、深靜脈血栓形成﹔三是病床周轉率較高，家屬從親情體驗上接受度更好”。

相反的，在目前國內環境下，無陪護病房在婦科等病區難以推動，患者心理需求多，且病程大多與情志因素相關，在兒科等病區更是無法實現。“經過臨床實際調研，我們發現，外地患者佔比過大的病區也恐難執行，‘一人生病全家奔波’，除了人情、孝道等傳統倫理觀念影響，對於已經請假、計劃在床旁陪護的家屬，病區或許還承擔了住宿功能。”護理部主任奚慧琴直言，“如果造成多余的隱形經濟負擔，部分家屬是無法接受的。因此在胸外科、泌尿外科推進無陪護病房的初期，我們也曾收到一些投訴，在醫療之外，這些民生問題亟待逐一破解。”

“無陪護”不等於無人陪護

不過，無陪護病房其實並非新生事物。奚慧琴說：“這是老齡化、少子化社會向醫療服務提出的增量化需求。”她介紹，早在2010年，原衛生部和國家中醫藥管理局制定《醫院實施優質護理服務工作標准（試行）》，提出“不依賴患者家屬或家屬自聘護工照顧患者”﹔2020年國家衛健委辦公廳下發《關於進一步加強醫療機構護理工作的通知》，提到“醫療機構可根據實際需要聘用能對患者提供生活照護服務的醫療護理員，同時要加強陪護探視管理，可根據患者實際情況限定陪護人員數量，限定探視時間與人數，提倡採用電話、視頻等方式進行探視”。

本次國家醫保局的新政，也是對在我國多個省市地區前期試點中經驗的總結與推廣。2005年，天津市第三中心醫院率先探索無陪護模式﹔2017年，福建省廈門大學附屬心血管病醫院探索以“六化”模式為主的無陪護方案，從住院流程、飲食供餐、探視管理、醫療護理員培訓、護士參與管理、軟硬件配備六個方面入手，為患者提供優質、高效、全程護理服務﹔無陪護病房在福建省的試點范圍如今已逐步擴大至省內三級醫療機構，並向二級公立醫院延伸，2022年，省內無陪護病房試點醫院達17家，涉及病區102個。

正如醫護人員不斷向病人家屬強調的，“無陪護不等於無人陪護，是無家屬陪護，或特定探視期間陪而不護”。這意味著，陪護的職責全部轉移由護士、護工承擔，對原本就有大量輔助治療、觀測疾病變化等任務的護士而言，幾乎成了“超負荷”運轉。趙曉菁還記得，2007年在梅奧診所胸外科參訪期間，他曾駐足仔細數了數在職人員的照片牆。“33張床位的病區，有足足85名護士。無陪護模式想要真正長效、良性地運行，壓力最大的其實就是護士、護工群體。”

據2023年衛生健康統計公報，我國每千人口注冊護士為4人，雖然高於全球平均水平，但與一些發達國家相比仍有差距，如日本2022年的數據已達每千人13.02人。倪科春曾有在新加坡短期工作的經歷，她介紹，在護理工作方面，除了注冊護士，等同於國內狹義的護士概念，包括從低年資到護士長的所有級別，還有登記護士，又稱助理護士。“他們也畢業於各護理學校，需經過兩年的護理教育培訓，之后進入病房工作。”倪科春說，其中不少是對護理工作有熱情的、參與職后教育的社會人士轉崗再就業，而第三類就是護理員，工作職責可等同於國內的醫療護理員概念，基本均接受過四年本科護理教育。“我曾工作的病房，人員配置基本為1名護士負責2名患者，夜班期間，15張床位有一名助理護士，患者的擦身等護理工作也由助理護士完成。”

在奚慧琴看來，在無陪護模式下，這樣的分級十分必要。根據2024年5月上海市衛健委公布的數據，目前全市注冊護士11.63萬，千人口護士4.7人，醫護比1:1.26，按需求計算，上海仍缺少近8000名護士。“當陪護職責進一步向護士傾斜后，需具體測算人力成本是否足夠覆蓋。”她指出，上海市級醫療機構的一級護理佔比最高可達40%，在仁濟醫院約佔20%，即針對病情相對較重、生活部分自理但需要密切關注和照顧的患者，僅次於病情危重或重大手術后需特別護理的等級。“一級護理要求護士至少每60分鐘巡視患者一次，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，並協助進食、洗漱、翻身等生活護理，預防並發症的發生。”

本次國家醫保局發布的通知中明確指出，現階段“免陪照護服務”僅適用於特級、一級護理患者，且暫不納入醫保。“單純依靠年均畢業生人數不足一萬的護士增加數量，現階段是無法填補空缺、滿足患者照護需求的。如何讓病家信賴、認可護工，同時讓護工群體樂於、敢於投入專業工作，是在無陪護病房試點中倒逼我們解決的現實問題。”

零散化護工轉向專業醫護

今年上海兩會期間，市政協常委、上海中醫藥大學副校長鐘力煒呼吁，盡快規范醫院護理照護服務體系。“2023年，上海擁有靈活就業醫療護理員達7萬余人，市場缺口達5萬余人。雖然本市已有醫療護理員的職業標准，但無論是院方還是病家，都對該職業缺乏清晰認知，甚至稱呼也不統一，職責界定更不清晰。”鐘力煒說，由於醫療護理員的工作場所在醫院，但大多隸屬第三方醫療護理管理公司，在管理上依照各自企業標准進行，缺乏統一標准，醫院難以對醫療護理員進行有效管理。

鐘力煒曾擔任上海市中醫醫院院長。他在調研中發現，醫療護理員普遍年齡偏高、知識結構偏低、勞動強度偏大、經濟收入不穩定、晉升通道狹窄，各大醫學院校畢業的護理專業人才選擇醫療護理員作為就業首選的意願很低。奚慧琴說，根據臨床經驗，夜班期間，6至7名患者就需要一名護工，“如果有臥床不起、置導尿管、吃飯穿衣無法自理等情況的患者，人手還需上調，如在一些老年科病房內，需一間一名醫療護理員”。

春節后，仁濟醫院胸外科病區的7名醫療護理員逐步回歸崗位，“隻能請阿姨們輪休回老家，大家其實很不容易，幾乎都是‘4050’人群。公司也告訴我們，每年都有過完年就不願意回來做的員工，收入與職業獲得感、在滬生活開支、個人年齡體力等都是阿姨們放棄護工工作的主要原因”。

患者高齡老齡化、病情重、生存期長，近年來對護工工作也提出了諸多新挑戰。“工作強度高了，心理落差反而大了。術后患者容易產生恐懼、寂寞等情緒和疼痛等客觀生理不適，即便在醫療、生活照護上已經滿足需求，但能不能陪著多聊聊天？有事了能不能隨叫隨到？同時照護多名患者時，其中一名需要上廁所，其他患者同時按鈴，如何平衡兼顧？這些人文關懷與細節仍需要逐步加強。”隨著無陪護病房的逐步推廣，業內人士認為，傳統零散化的護工轉向專業化醫療護理員，已成為一種新趨勢。

鐘力煒建議，盡快制定整合型醫療結合照護制度，明確將醫療護理員界定為“醫療機構中承擔患者生活起居照護為主”的工作人員，並制定統一的准入標准，如應用大數據構建數字監管平台，構建“醫療護理員服務鏈”，追蹤醫療護理員的服務情況﹔引入競爭機制，通過考核、滿意度測評等對醫療護理員優勝劣汰，提高服務質量﹔借鑒新加坡等國家地區經驗，推進“護士—助理護士—醫療護理員”醫療護理服務體系建設﹔並將“健康雲”模式擴展至護理領域，逐步建立上海及國家統一的醫療護理員登記和管理網站，滿足不同人群對醫療護理員的需求。

據悉，針對前期多地探索經驗，國家醫保局對“免陪照護服務”價格項目實行政府指導價管理，非統一定價。以仁濟醫院胸外科為例，一對多的護理費用為150元/24小時（一名護工照護約5人）、一對一護理費用為260元/24小時，與其他非試點病房價格一致。“上海雙職工家庭多，‘4+2+1’的家庭結構讓‘夾心’的中年人群壓力變大，無陪護模式減輕了‘老人生病，子女誤工’的困擾。”作為家屬，倪科春自己也深有體會，“父母住院時，無陪護病房能解像我這樣難以請假的在職人群的后顧之憂，免去了‘最后一根稻草’的壓力”。

“日常照護時，家屬不在現場，萬一患者摔倒或發生突發事件，如需急救，怎麼辦？”在走訪中，記者也聽到了病人家屬對無陪護模式提出的顧慮。“這牽涉責任歸屬、賠償等諸多問題。”奚慧琴提道，因此，應加強對患者病情和護理情況的記錄，在治療區域內安裝監控設備，記錄患者病情變化和護理過程，以便提供法律証據，確保責任歸屬清晰，在爭議發生后，可保証事實清楚、証據完整。“除此之外，還有預立生前遺囑、搶救后家屬放棄救治等各種特定情形，這些非醫療的問題需要全社會的大環境同步建設，真正落實並保護多方的合法權益，降低無陪護模式的潛在風險。”她期待，醫療機構內的無陪護病房未來可進一步與延伸至社區、居家的長護險銜接，真正讓患者及老年人群有所醫、有所養、有所護。

上海市衛健委相關負責人介紹，自2022年起，上海部分大型三甲綜合性醫療機構在個別科室病房陸續開展試點，鼓勵充分告知患者家屬並取得同意的病區開展相關服務，加強人員監管培訓，確保醫療安全、護理安全。在重症監護室、血液科移植病房、骨科開放性創傷病房等對病區潔淨要求較高、專科護理能力較強的病區，下一步可率先推廣應用，讓患者獲得更潔淨、放心的治療與康復體驗。（記者 黃楊子）

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