市十六屆人大常委會第十七次會議對《上海市醫療保障條例（草案）》進行了審議。為進一步發揚立法民主，現將條例草案及相關說明在解放日報、上海法治報、東方網（www.eastday.com）、新民網（www.xinmin.cn）、上海人大網、“上海人大”微信公眾號上全文公布，向社會廣泛征求意見，以便進一步研究修改，再提請以后的常委會會議審議。現將有關事項告知如下：

一、公開征求意見的時間

2024年11月30日至2024年12月14日

二、反映意見的方式

（一）來信地址：上海市人民大道200號，市人大常委會法制工作委員會立法二處﹔郵政編碼：200003

（二）電子郵件：fgwlfec@126.com

（三）傳真：63586583

上海市人大常委會辦公廳

2024年11月30日

關於《上海市醫療保障條例（草案）》征求意見有關事項的說明

一、制定背景

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。當前，本市醫療保障事業發展已經進入到系統集成階段，有必要通過制定地方性法規的形式，進一步推動醫療、醫保、醫藥協同發展與治理，不斷推進本市醫療保障事業可持續發展。

二、主要內容

《條例（草案）》共八章六十六條，主要包括以下方面內容：

（一）明確醫療保障事業發展原則及各方責任。一是明確建設多層次醫療保障體系，推進“三醫”聯動發展。二是明確各方職責，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共同保障格局。三是加強智慧醫保建設，推動長三角區域醫保公共服務便利共享等。（第三條至第十條）

（二）構建多層次醫療保障體系，穩定制度保障預期。明確建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、醫療互助、商業健康保險、慈善幫扶等其他醫療保障共同發展的多層次醫療保障制度體系。（第十一條至第二十四條）

（三）完善醫保基金征繳運行管理制度，確保可持續發展。一是規定醫療保障基金的構成和管理要求，明確醫療保障基金實行專款專用。二是明確由稅務部門按照規定征收基本醫療保險費，並向醫保部門通報征繳信息。三是強化基金預算和運行管理，通過預算實現收支平衡，並實施預算績效評價。（第二十五條至第三十條）

（四）增強醫保與醫藥服務良性互動，優化協同治理。一是規范集中帶量採購行為，明確醫藥企業保障集採藥品的質量並足量供應。藥監部門加強集中帶量採購中選藥品、醫用耗材質量監管，持續跟蹤監測中選產品不良反應。二是開展藥品、醫用耗材價格信息監測，健全醫療服務價格管理機制。三是實行總額預算管理下的多元復合醫保支付方式，探索中醫優勢病種按療效價值付費的創新醫保支付方式。四是通過對不同級別的醫療機構實行差異化醫保支付的方式，促進分級診療。五是加強罕見病用藥保障。（第三十四條至第三十七條、第四十二條至第四十四條）

（五）推進醫藥服務供給側改革，支持生物醫藥產業創新發展。一是推動創新藥械入目錄，規定市醫保部門推薦創新藥品納入國家藥品目錄、及時研究將符合條件的創新醫用耗材納入本市醫用耗材目錄。二是推動創新藥械應用，明確對國談藥和創新醫療器械涉及的醫保目錄內醫療服務項目實行醫保預算單列等支持措施﹔對其他符合條件的創新藥械，在醫保支付方式改革中予以支付傾斜。三是推動創新藥械入院，優化創新藥械進入集中採購平台挂網交易流程。四是醫保大數據支持創新藥械。五是支持符合條件的醫療機構引進海外創新藥品和醫療器械。（第三十八條至第四十一條）

（六）提供優質便捷經辦服務，體現數據賦能成果。一是建立健全醫療保障經辦服務體系，實現市、區、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療保障服務全覆蓋。二是優化醫保費用結算和參保信息查詢服務。三是推廣應用醫保碼、電子票據，推動電子處方流轉，方便參保人員就醫購藥。（第四十五條至第四十九條）

（七）健全醫保監督管理機制，依法實施行政處罰。一是明確完善多部門綜合監管機制，並對具有本市特色的實時監測作出規定。二是完善定點醫藥機構工作人員的記分管理制度。三是明確長護險定點服務機構相關違法行為的法律責任。（第五十一條至第六十五條）

三、征求意見的重點

1.對進一步完善本市醫療保障體系的意見建議﹔

2.對進一步優化醫保與醫藥協同治理的意見建議﹔

3.對進一步完善本市醫療保障基金監督管理的意見建議﹔

4.其他意見和建議。

上海市醫療保障條例

（草案）

第一章 總則

第一條（目的和依據）

為了規范醫療保障關系，健全多層次醫療保障體系，優化醫療保障服務，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業高質量發展，推進健康上海建設，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、行政法規，結合本市實際，制定本條例。

第二條（適用范圍）

本市行政區域內醫療保障體系建設、基金運行、醫藥管理、經辦服務及其監督管理，適用本條例。

第三條（發展原則）

本市醫療保障事業應當以人民健康為中心，建設覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應，推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

第四條（政府職責）

市、區人民政府應當加強對醫療保障工作的領導，將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，將醫療保障工作納入政府績效考核范圍，統籌協調醫療保障工作的重要事項。

鄉鎮人民政府、街道辦事處應當按照職責做好醫療保障相關經辦服務工作，指導居民委員會、村民委員會協助做好基本醫療保險參保和醫療救助信息排摸、政策宣傳等工作。

第五條（部門職責）

醫療保障部門負責本行政區域內醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經辦機構承擔醫療保障的相關具體事務。

衛生健康、藥品監管、財政、稅務、民政、人力資源社會保障、發展改革、教育、地方金融、市場監管、科技、經濟信息化、數據等部門以及市政府辦醫主體，應當按照各自職責做好醫療保障的相關工作。

第六條（依法參保）

個人樹立自身健康第一責任人意識和主動參保意識，用人單位應當保障職工參加職工基本醫療保險。

本市加強醫療保障法律法規和政策的宣傳解讀，提升參保便捷性。

第七條（協同保障）

工會、殘疾人聯合會、紅十字會等群團組織，根據職責或者章程，發揮各自優勢，協同做好醫療保障服務工作。

第八條（行業自律和專業支持）

醫藥等相關行業協會為會員提供信息、培訓等服務，依法制定和組織實施自律性規范，引導和督促醫療機構、藥品經營單位等誠信規范服務和經營，依法、合理使用醫療保障基金。

鼓勵醫藥相關專業機構和行業專家發揮決策咨詢和技術支撐作用，協助提高醫療保障治理專業化水平。

第九條（智慧醫保建設）

本市加強智慧醫保建設，提升醫療保障信息化水平，推進醫保大數據和智能監控全面應用，賦能醫療保障及相關領域的管理和服務。

第十條（異地協同）

本市按照國家規定加強異地就醫保障、經辦服務協作，推進協同監管，推動長江三角洲區域醫療保障公共服務便利共享、長期護理保險異地延伸結算、異地就醫監管標准互通互認，實行長三角生態綠色一體化發展示范區異地就醫免備案直接結算。

第二章醫療保障體系

第十一條（多層次體系建設）

本市建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、醫療互助、商業健康保險、慈善幫扶等其他醫療保障共同發展的多層次醫療保障制度體系。

第十二條（基本醫療保險參保范圍）

基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

職工應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）可以參加職工基本醫療保險。未參加職工基本醫療保險的人員按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

參保人員不得重復參加基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。

第十三條（職保籌資繳費）

職工基本醫療保險費應當由用人單位和職工共同繳納，職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

失業人員在領取失業保險金期間參加職工基本醫療保險，應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

職工基本醫療保險的繳費基數按照本市社會保險繳費基數執行，繳費費率由市醫療保障部門會同市財政部門根據國家規定確定，報市人民政府批准后執行。

第十四條（居保籌資繳費）

城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補貼相結合，籌資水平與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入相挂鉤,保持政府補貼和個人繳費合理的比例結構。個人繳費以及政府補貼標准按照參保人員的不同年齡分段確定。參加城鄉居民基本醫療保險的人員，應當按照自然年度繳費，在集中參保期內一次性繳納下一年度的個人繳費部分﹔未在集中參保期繳納的，應當按照年度標准一次性足額繳納。

本市對符合條件的醫療救助對象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予補貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標准給予補貼。

第十五條（職工醫保待遇享受）

用人單位和職工按照規定繳納職工基本醫療保險費的，自繳費次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇﹔未按照規定繳費的，自次月起，職工停止享受待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復基本醫療保險待遇。停止待遇期間所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，在國家和本市規定的待遇等待期滿后享受基本醫療保險待遇。

失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險的，自辦理失業保險金申領手續當日起享受基本醫療保險待遇。

第十六條（職工醫保退休待遇享受）

職工或者參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到法定退休年齡、辦理退休手續后，其參加職工基本醫療保險累計繳費年限及在本市的最低實際繳費年限符合規定的，次月起享受退休人員基本醫療保險待遇﹔未達到規定年限的，可以繼續按月繳費至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇，繼續繳費期間享受在職職工基本醫療保險待遇。

第十七條（居保繳費待遇享受）

在城鄉居民基本醫療保險集中參保期內繳納基本醫療保險費且連續參保的人員，自下一年度1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇﹔除新生兒等特殊群體外，未在集中參保期內參保或者未連續參保的人員，參保繳費並在國家和本市規定的待遇等待期滿后，享受基本醫療保險待遇。

第十八條（補充醫療保險）

本市建立和完善居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險制度。

城鄉居民基本醫療保險的參保人員患特定大病進行治療的，所發生的費用在基本醫療保險報銷后，對符合基本醫療保險支付范圍的個人自負費用，由居民大病保險按照規定予以保障。城鄉居民大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出。

職工基本醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險支付范圍的個人自負費用，超過規定標准的部分，可以按照規定享受補助，所需資金從職工基本醫療保險基金列支。

第十九條（醫療救助制度）

本市健全醫療救助制度，公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

醫療救助對象范圍包括：

（一）特困人員﹔

（二）最低生活保障家庭成員﹔

（三）最低生活保障邊緣家庭成員﹔

（四）剛性支出困難家庭成員﹔

（五）經市人民政府批准的享受本市民政部門定期定量生活補助的特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等其他特殊困難人員。

前款規定的具體醫療救助對象由民政部門按照規定確定。

第二十條（救助方式和標准）

特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員中六十周歲以上老年人、享受本市民政部門定期定量生活補助的特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象參加本市城鄉居民基本醫療保險的，對其個人繳費部分給予部分或者全額資助。

醫療救助對象經過基本醫療保險、補充醫療保險等保障后，對其符合基本醫療保險支付范圍的個人自負費用給予補助。

醫療救助標准根據醫療救助對象家庭困難程度、經濟社會發展水平、人民健康需求以及醫療救助基金支撐能力確定。

第二十一條（生育保險）

本市健全和完善生育保險制度，實施生育支持措施。

生育保險按照國家和本市有關規定與職工基本醫療保險合並實施。

參加生育保險的生育婦女按照規定享受生育保險待遇。生育保險待遇包括生育津貼和生育醫療費用。生育醫療費用包括生育醫療費補貼以及住院分娩期間按照職工基本醫療保險規定結算支付的住院醫療費用。生育津貼支付期限按照法律法規規定的產假、生育假期限執行。

未參加生育保險的生育婦女，其因生育發生的醫療費用可以通過參加基本醫療保險按照規定結算支付。

第二十二條（長期護理保險）

本市實行長期護理保險制度，建立穩定的籌資機制，為符合國家和本市規定的長期失能人員的基本護理需求提供服務或者資金保障。

對提出評估申請的參保人員，由與市醫療保障經辦機構簽訂服務協議的定點評估機構按照評估標准對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定與其真實情況相符合的評估等級，作為享受長期護理保險待遇的依據。本市評估標准由市衛生健康、民政部門會同市醫療保障等相關部門根據國家規定制定。

與市醫療保障經辦機構簽訂服務協議的定點護理機構應當根據評估等級，為參保人員制定服務計劃，按照相關服務項目、標准、規范提供護理服務，不得以虛假的護理記錄、病史記錄等材料進行結算，不得違反規定收取費用。

第二十三條（醫療互助和慈善幫扶）

本市支持工會、紅十字會等群團組織開展職工醫療互助和中小學生、嬰幼兒住院醫療互助。醫療互助自願參加，用於減輕互助對象的醫療費用負擔。

本市鼓勵和引導社會力量通過捐贈等方式開展慈善幫扶。

第二十四條（鼓勵商業保險）

本市鼓勵發展商業健康保險，發揮商業健康保險的補充保障功能。對個人購買以及用人單位統一為員工購買符合規定的商業健康保險產品的支出，按照國家有關規定享受優惠政策。

本市鼓勵和引導商業保險公司開發面向所有基本醫療保險參保人員，與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品。職工基本醫療保險參保人員可以使用醫保個人賬戶歷年結余資金為本人及近親屬購買符合條件的商業健康保險產品。

本市支持商業保險公司在合法、安全的基礎上，依托醫保大數據創新實驗室平台，依法利用醫保相關數據開展測算，開發商業健康保險產品。

第三章醫療保障基金

第二十五條（基本要求）

本市醫療保障基金包括基本醫療保險基金、醫療救助基金等。

醫療保障基金應當執行國家統一的會計制度、財務制度和基金預決算制度，存入財政專戶，專款專用。

醫療保障基金使用應當符合國家和本市規定的支付范圍、支付項目和標准，任何組織和個人不得侵佔、挪用。

第二十六條（征收管理）

稅務部門應當按照規定征收職工基本醫療保險費和城鄉居民基本醫療保險費，及時將征繳信息通報醫療保障部門。

第二十七條（基本醫療保險基金預算管理）

市醫療保障經辦機構負責編制下一年度基本醫療保險基金預算草案，報市醫療保障部門審核。其中，基本醫療保險基金收入預算由市醫療保障經辦機構會同市稅務部門具體編制。

基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。市醫療保障部門、財政部門應當加強基本醫療保險基金預算執行監督，實施預算績效評價。

第二十八條（基本醫療保險基金運行管理）

基本醫療保險基金籌集和使用應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保基金穩定、可持續運行。

本市建立基本醫療保險基金運行風險預警、風險管控應對機制，在基本醫療保險基金出現運行風險時，通過調整籌資水平或者待遇政策等方式，保障基本醫療保險基金收支平衡，在支付不足時給予補貼。

第二十九條（基本醫療保險基金支付范圍）

基本醫療保險基金按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄支付。

下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的﹔

（二）應當由第三人負擔的﹔

（三）應當由公共衛生負擔的﹔

（四）在境外就醫的﹔

（五）國家規定不予支付的其他費用。

基本醫療保險基金用於支付前款醫療費用的，醫療保障經辦機構有權依法追償。

第三十條（醫療救助基金）

醫療救助基金通過一般公共預算收入、福利彩票公益收入、社會捐贈等多渠道籌資，按照專款專用、收支平衡的原則進行管理和使用。

第四章醫療保障醫藥管理

第三十一條（醫藥機構協議管理）

本市按照國家規定實行醫療機構和零售藥店（以下統稱醫藥機構）醫療保障定點管理。醫療保障經辦機構受理醫藥機構定點申請后，應當組織評估，與符合條件的醫藥機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱服務協議），將其確定為定點醫藥機構。定點醫藥機構名單應當及時向社會公布。

定點醫療機構經批准開展互聯網醫療服務，需要申請結算符合基本醫療保險支付范圍的網上醫療費用的，應當與醫療保障經辦機構簽訂補充協議。

定點醫藥機構應當按照服務協議提供醫藥服務，醫療保障經辦機構應當及時結算並撥付由基本醫療保險基金支付的費用。

對定點醫藥機構違反法律法規規定或者服務協議約定的相關情形，市醫療保障經辦機構可以中止或者解除服務協議。對醫療保障經辦機構違反服務協議的行為，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障部門協調處理、督促整改。

第三十二條（定點醫藥機構服務和管理要求）

定點醫藥機構提供醫藥服務應當遵守基本醫療保險服務和管理要求，進行基本醫療保險費用結算應當與實際開展的醫藥服務相符合。定點醫療機構應當按照規定對醫療檢驗、檢查實行信息共享和結果互認，避免重復檢驗、檢查。

定點醫藥機構應當按照國家規定和服務協議約定，建立健全內部醫保管理制度，組織開展醫療保障基金相關制度政策培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正使用不合法、不規范的行為。

醫療保障部門和醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構內部醫保管理部門或者專（兼）職醫保管理人員的指導和培訓。

第三十三條（醫藥採購管理）

市醫療保障部門應當完善本市醫藥集中採購平台（以下簡稱集中採購平台）功能，指導本市醫藥集中採購機構對招標、採購、交易、結算進行管理。

公立醫療機構、非公立定點醫療機構應當按照規定通過集中採購平台採購藥品、醫用耗材。鼓勵其他醫藥機構自主選擇通過集中採購平台採購。

進入集中採購平台的藥品、醫用耗材供應企業應當按照規定，通過平台如實申報藥品、醫用耗材信息，相關信息發生變動的，及時申報調整。

第三十四條（集中帶量採購）

本市藥品、醫用耗材集中帶量採購應當堅持需求導向、質量優先、招採合一、量價挂鉤的原則，保護市場公平競爭。

參加集中帶量採購的本市醫療機構，應當根據臨床實際需求合理填報採購需求量，並在協議期內完成約定採購量，據實及時結算貨款。鼓勵本市定點零售藥店參加集中帶量採購。集中帶量採購中選企業應當保障中選產品質量，並及時足量供應。

藥品監管部門應當加強集中帶量採購中選藥品、醫用耗材質量監管，持續跟蹤監測集中帶量採購中選產品不良反應，定期反饋醫療保障部門。醫療機構發現集中帶量採購中選藥品、醫用耗材疑似存在相關質量問題和不良反應的，應當按照規定及時向藥品監管部門報告。

第三十五條（藥品、醫用耗材價格監測）

市醫療保障部門開展藥品、醫用耗材價格信息監測，對藥品、醫用耗材價格異常變動情況進行分析評估，會同市價格主管、市場監管部門維護藥品價格秩序，綜合運用函詢約談、信用評價、信息披露等措施，督促醫藥企業合理定價。

醫療機構應當按照規定公示藥品、醫用耗材的價格等信息，衛生健康部門應當加強監督管理。

第三十六條（醫療服務價格管理）

公立醫療機構提供的基本醫療服務項目實行政府指導價管理﹔特需醫療服務和試行期內新增醫療服務項目實行市場調節價，按照規定實行備案管理。

非公立醫療機構提供的醫療服務項目實行市場調節價﹔其中，納入醫保定點的非公立醫療機構的醫療服務項目價格按照服務協議管理。

醫療機構應當按照規定公示醫療服務項目價格信息，衛生健康部門應當加強監督管理。

第三十七條（醫保支付方式與費用監測）

本市實行定點醫療機構基本醫療保險基金總額預算管理下的多元復合醫保支付方式。衛生健康、醫療保障部門應當加強指導，督促定點醫療機構建立健全醫療質量和醫療成本管控機制。

衛生健康、醫療保障等部門應當對公立醫療機構醫療費用進行監測，推動實現醫療費用水平與基本醫療保險基金運行和群眾承受能力相協調。

第三十八條（支持創新藥械醫保支付）

市醫療保障部門推薦符合條件的創新藥品納入國家醫保藥品目錄。對符合規定的創新醫用耗材，及時研究按照程序納入醫保支付范圍的醫用耗材目錄。

本市對於國家醫保協議期內談判藥品和創新醫療器械涉及的醫保目錄內醫療服務項目，根據基本醫療保險基金運行情況實行醫保預算單列支付等措施﹔在多元復合醫保支付方式中，對符合條件的高價值創新醫療器械、創新醫療服務項目加大醫保支付支持力度。

第三十九條（支持創新藥械採購使用）

市醫療保障部門應當優化創新藥品和醫用耗材集中採購平台挂網交易流程。

定點醫療機構應當在國家醫保藥品目錄和規定的生物醫藥新優藥械產品目錄更新發布后，根據臨床需求及時配備使用相應的創新藥品和醫療器械。

第四十條（醫保大數據支持創新藥械）

本市在維護數據安全、保護個人信息和商業秘密前提下，依托醫保大數據創新實驗室平台等建立醫療機構、醫療保障部門與商業保險公司、醫藥企業間的數據合作利用機制，強化數據在創新藥研發、臨床診療、商業健康保險產品等場景中的應用，支持將創新性強、療效確切、臨床急需的創新藥品和醫療器械納入商業健康保險支付范圍。

第四十一條（支持醫療領域有序擴大開放）

本市支持醫療服務市場對外開放，增加國際化、高質量的醫療服務供給，支持符合條件的醫療機構引進海外創新藥品和醫療器械。

第四十二條（支持社區衛生服務能力提升）

本市加強醫療資源配置規劃，完善醫療服務體系，推進基本醫療服務實行分級診療制度，提升基層醫療衛生機構服務能力。

本市實行不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策，適當向基層醫療衛生機構傾斜，引導患者分級就診、有序轉診。

基層醫療衛生機構應當結合家庭醫生簽約服務，為參保人員提供基本的醫療和健康管理服務。

第四十三條（支持中醫藥發展）

市醫療保障部門應當合理確定中醫醫療服務收費項目和價格標准，體現中醫醫療服務臨床價值和技術勞務價值，並實行動態調整。按照國家和本市有關規定，將符合條件的中藥飲片和醫療機構中藥制劑，以及具有療效和成本優勢的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付范圍，探索中醫優勢病種按療效價值付費等符合中醫藥特點的醫保支付方式。

第四十四條（罕見病用藥保障）

鼓勵醫療機構根據診療能力提供對罕見病的診療服務，市醫療保障部門保障國家醫保藥品目錄內罕見病用藥支付。

鼓勵社會力量參與罕見病的診治、研究和用藥保障，以滿足患者醫藥服務需求。

第五章醫療保障經辦服務

第四十五條（經辦服務體系）

本市建立健全醫療保障經辦服務體系，實現市、區、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療保障服務全覆蓋。市醫療保障部門制定醫療保障經辦政務服務事項清單和服務指南，並向社會公開。

醫療保障經辦機構應當加強標准化、規范化建設，為個人提供便利可及的醫療保障服務。社會保險經辦機構應當為用人單位提供醫療保險參保登記等服務，並與醫療保障經辦機構實現信息互通、數據共享。

市醫療保障部門可以委托商業保險公司、群團組織辦理醫療保障經辦業務。受委托的單位應當將相關經辦數據與醫療保障經辦機構共享。

醫療保障經辦服務應當推行新型服務方式，運用互聯網、大數據、區塊鏈、人工智能等數字技術，通過“一網通辦”等實現服務事項線上線下融合辦理。

第四十六條（結算報銷）

參保人員在定點醫藥機構就醫購藥進行醫保費用結算的，應當主動出示本人醫保碼或者社會保障卡等醫療保障憑証並接受查驗。參保人員在本市定點醫藥機構發生的費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算。符合本市規定特殊情況的，參保人員可以向醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。

參保人員在外省市定點醫療機構就醫的，應當按照規定辦理異地就醫備案手續。醫療保障經辦機構應當為參保人員在備案地定點醫療機構就醫提供直接結算服務。

第四十七條（查詢服務）

用人單位和參保人員有權查詢相應基本醫療保險繳費記錄、個人權益記錄，要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢等相關服務。

第四十八條（信息化服務）

市醫療保障部門按照全國統一的技術標准和規范，建立全市醫療保障信息系統。定點醫藥機構有關信息系統應當與市醫療保障信息系統有效對接，使用國家統一的醫療保障信息業務編碼，如實上傳數據信息。

醫療保障、財政、衛生健康等部門應當推廣醫保碼、電子票據的應用，推動醫保移動支付、電子處方流轉，為參保人員提供精准、規范、便利的就醫購藥服務。

第四十九條（信息共享）

醫療保障、衛生健康、民政、人力資源社會保障、教育、退役軍人事務、公安、司法行政等部門，應當依托市大數據資源平台，及時共享人員身份、參保狀態等與醫療保障管理和服務相關的信息。

第五十條（支持商保便捷理賠）

參保人員的醫保電子診療數據經本人授權后，可以用於商業健康保險產品理賠。探索推動在定點醫療機構開展商業健康保險直接賠付，提高賠付效率。

第六章監督管理

第五十一條（監督管理機制）

市和區人民政府應當健全醫療保障基金監督管理機制，根據維護醫療保障基金安全的需要，加強監督管理能力建設，推進跨部門綜合監督管理。

醫療保障、衛生健康、藥品監管、稅務、民政、人力資源社會保障、地方金融、市場監管、公安等部門應當建立醫療保障基金監督管理溝通協調、協同執法、案件移送等工作機制，加強分工協作、相互配合。

醫療保障部門應當對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督，並建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式的檢查制度，根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，依法開展監督檢查和醫療保障行政執法工作。

第五十二條（監督檢查措施）

醫療保障部門實施監督檢查，可以採取下列措施：

（一）進入現場檢查﹔

（二）詢問有關人員﹔

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料及其載體，並作出解釋和說明﹔

（四）從基本醫療保險相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明﹔

（五）採取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料﹔

（六）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存﹔

（七）對相關機構負責人和直接責任人員進行警示約談﹔

（八）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查﹔

（九）法律、法規規定的其他措施。

被檢查對象應當按照醫療保障部門的要求，如實提供與監督檢查有關的材料與數據，並作出解釋和說明，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第五十三條（實時監測）

醫療保障經辦機構應當對參保人員在定點醫療機構月累計門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發生的基本醫療保險費用等情況進行實時監測。對通過實時監測發現超出規定范圍的情況或者其他方式發現涉嫌騙取醫療保障基金，且參保人員拒不配合調查的，醫療保障部門可以要求醫療保障經辦機構暫停聯網結算。

採取暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。參保人員應當配合審核，按照要求說明情況並提供相關材料。經審核，發現參保人員有違反法律法規情形的，按照相關規定處理﹔未發現參保人員有違反法律法規情形的，醫療保障部門應當及時要求醫療保障經辦機構恢復聯網結算並按照規定結算墊付的醫療費用。

第五十四條（智能監管）

醫療保障部門可以運用醫療保障智能監控和大數據分析手段，推動“一網統管”大數據在醫保監管領域的應用，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的智能監控體系，提升線索發現、調查取証、違規處理、結果應用等環節的監督管理效能。

第五十五條（異地費用監管）

醫療保障部門按照國家規定實施異地就醫醫療費用監督管理，通過異地結算數據交換、醫療費用聯查互審、舉報線索協同互查，對異地就醫人員進行監管。

第五十六條（信用監管）

市醫療保障部門應當依法建立健全醫療保障信用評價體系，根據信用評價結果實施分級分類監督管理，按照國家和本市有關規定，將醫療保障領域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務平台，依法實施守信激勵和失信約束。

第五十七條（記分管理）

定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，應當按照法律法規和服務協議約定，作出並履行服務承諾，為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。

醫療保障經辦機構對相關工作人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，按照國家和本市規定實施記分管理。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，暫停相關責任人員醫療保障基金結算等措施。

第五十八條（人大監督）

市、區人民代表大會常務委員會通過聽取和審議專項工作報告、開展執法檢查等方式，加強本行政區域內醫療保障工作監督。

第五十九條（社會監督）

鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障的社會監督。醫療保障部門可以聘請社會監督員參與醫療保障基金監督工作。

任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，並對舉報人的信息保密，保護舉報人的合法權益﹔對查証屬實的舉報，按照國家和本市有關規定給予舉報人獎勵。

第七章法律責任

第六十條（一般規定）

對違反本條例規定的行為，法律、行政法規已有處理規定的，從其規定。

第六十一條（定點醫藥機構責任）

定點醫藥機構違反本條例第三十二條第一款規定，存在藥品、醫用耗材等採購或者使用數量與結算帳目管理混亂等內部管理制度不健全情形，且未發現法律法規規定的其他違法情形的，由醫療保障部門責令改正，並可以處警告﹔情節嚴重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。涉及基本醫療保險結算的，定點醫藥機構應當根據服務協議退回已經結算的基本醫療保險費用。

定點醫藥機構將應當由基本醫療保險基金支付的費用要求參保人員負擔的，由醫療保障部門責令改正，並可以處警告﹔情節嚴重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。

第六十二條（長期護理保險定點機構責任）

定點評估機構和定點護理機構有下列情形之一，進行長期護理保險費用結算的，由醫療保障部門責令改正，並可以約談有關負責人﹔造成結算金額損失的，責令退回，處造成結算金額損失一倍以上二倍以下的罰款﹔拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停定點評估機構、定點護理機構六個月以上一年以下長期護理保險費用結算：

（一）定點評估機構確定的評估等級與參保人員真實情況不符的﹔

（二）定點護理機構未按照規定核驗參保人員身份，協助他人冒名享受長期護理保險待遇的﹔

（三）定點護理機構未按照服務項目制定服務計劃的﹔

（四）定點護理機構未按照服務計劃、服務時長、服務頻次提供服務的﹔

（五）定點護理機構超出服務費用標准進行長期護理保險費用結算的;

（六）採取其他違反長期護理保險規定的行為，進行長期護理保險費用結算的。

定點評估機構、定點護理機構以騙取長期護理保險結算為目的，實施前款規定行為之一的,或者通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、帳目、數據，虛構服務等方式騙取長期護理保險結算的，由醫療保障部門責令改正，並可以約談有關負責人﹔造成結算金額損失的，責令退回，處結算金額損失二倍以上五倍以下的罰款﹔暫停定點評估機構、定點護理機構六個月以上一年以下長期護理保險費用結算。

對定點評估機構、定點護理機構實施前兩款規定行為負有責任的工作人員，醫療保障部門可以暫停其六個月以上兩年以下長期護理保險費用結算。

第六十三條（參保人員責任）

參保人員在不同定點醫療機構，或者在同一定點醫療機構不同科室，重復超量配藥明顯超出合理范圍，且未發現欺詐騙保情形，造成醫療保障基金損失的，由醫療保障經辦機構責令改正，責令退回已由醫療保障基金支付的相關費用﹔拒不退回的，暫停其一個月以上六個月以下醫療費用聯網結算。

參保人員在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料進行長期護理保險費用結算的，由醫療保障部門責令改正，責令退回相關結算費用，並處結算費用二倍以上五倍以下的罰款，還應當暫停其一個月以上六個月以下長期護理保險費用聯網結算。

參保人員因違法行為被醫療保障部門處理的，其因違法行為產生的個人負擔費用，不納入補充醫療保險、醫療救助個人自負費用計算范圍。

第六十四條（處分）

醫療保障等部門、醫療保障經辦機構及其工作人員違反本條例規定，未依法履行相關管理、經辦職責，由其所在單位或者上級主管部門責令改正﹔玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分﹔構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十五條（行刑銜接）

醫療保障等部門在查處醫療保障違法行為過程中，發現違法行為涉嫌構成犯罪的，按照有關規定向公安機關移送。構成違反治安管理行為的，公安機關應當依法給予治安管理處罰﹔構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章附則

第六十六條（實施日期）

本條例自年月日起施行。

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