長三角醫保一體化不斷“上新”

逐步實現醫保藥品、診療項目和醫療服務設施“三個目錄”統一，提升長三角參保群眾看病就醫便捷度，推動基本醫保公共服務便利共享

今年是長三角一體化發展上升為國家戰略五周年。如果以五年為跨度，從空中對這片35.8萬平方公裡的沖積平原進行超長延時攝影，必然可以觀察到交通路網越織越密、人員流動日趨頻繁、萬家燈火愈發璀璨……而那些看不見摸不著的變化，比如異地就醫互聯互通，則具象展現著“一體化”如何演變為一種生活方式。

從異地就醫門診費用直接結算、長護險延伸試點，到區域藥品聯合集採、長三角信用就醫——五年來，上海醫保部門會同蘇浙皖三省醫保部門，以項目化推進醫保一體化發展，不斷提升長三角參保群眾看病就醫便捷度，推動實現長三角基本醫保公共服務便利共享，為國家改革提供可復制可推廣經驗。

難點突破“遠超預料”

家住青浦的陳老先生今年確診肺癌。治療之余，他和家人還在為醫保報銷的事頭疼。原來，他是江蘇吳江人，早年來上海工作生活，卻一直都在老家繳醫保。如今他在上海做化療，需要挂門診慢特病，報銷就成了問題。 

“門診慢特病跨省直接結算工作，一度確實落后於住院和普通門診。”上海市醫保中心副主任王偉俊告訴記者，我國基本醫保支付政策分為住院、普通門診和門診慢特病三類，由於各地門診慢特病病種目錄、報銷范圍不同，相應的管理服務也有差異，因此，盡管上海16個區809家定點醫療機構去年已經全部實現跨省直接結算，門診慢特病卻始終是那根“難啃的骨頭”。

2021年12月起，通過統籌名稱、項目及就醫流程，上海在海軍軍醫大學第二附屬醫院等6家定點醫療機構開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植后抗排異治療等門診慢特病費用跨省直接結算試點工作，並逐步擴大試點范圍。

去年接受記者採訪時，王偉俊曾表示，“希望年底上海每個區至少有一家提供門診慢特病跨省直接結算服務的醫院”。事實上，現在這個數字已經遠遠超出他的預料——截至2023年5月30日，本市已有430家定點醫療機構開通跨省異地門診慢特病結算服務，門診慢特病費用跨省直接結算5600人次，涉及醫療費用472.56萬元。像陳老先生這樣的特病患者不必擔心往返報銷問題，可以安心接受治療。

長三角一體化示范區內異地購藥也有新變化。今年以來，上海市醫保局會同蘇浙兩省醫保部門，組織示范區三地醫保部門開展定點零售藥店異地購藥直接結算試點，快速推進定點零售藥店醫保系統的適應性開發建設及聯調測試。今年10月，示范區內872家定點零售藥店已實現異地購藥醫保實時結算，迄今已經惠及示范區內異地購藥結算2000余人次，將在長三角地區推廣。

數字化轉型高效便民

近年來，異地養老成為不少上海老人的選擇。有人開玩笑說，在蘇浙一些養老院裡，10間房間有7間都住著上海老人。

“別的都好，就是看病不方便。”和阿姨很早就搬到嘉興養老，經歷過來回報銷的折騰。不過這兩年，她在嘉興看病已經不需要先墊付、再回上海報銷，直接結算省去了不少麻煩事。

另外，她還申請了上海長護險，也可以在長三角區域“跨省延伸”結算。按照規定，2021年起，上海老年人入住長三角區域連鎖養老機構，可進行長護險費用延伸結算試點。目前三省共32家連鎖品牌養老機構納入試點，進一步滿足失能老人異地養老需求。

以長護險跨省結算為例，上海醫保部門聚焦群眾關注度高、獲得感強、體驗感深的醫保經辦事項，以改革促提升，推動數字化轉型，醫保公共服務更加高效便民。

比如，結合群眾實際需要，上海加快推進長三角地區“互聯網+醫保”發展，探索互聯網醫院異地患者醫保在線支付。目前，長三角地區參保群眾在互聯網醫院復診診查費、藥品費用等均已納入異地醫保支付，上海共有82家互聯網醫院實現異地結算。

又如，上海創新上線長三角區域信用就醫，將本市醫療機構信用就醫人群范圍拓展到長三角區域參保人群，來滬就醫的長三角區域參保人可通過“隨申辦”等渠道發起信用就醫申請，由試點銀行提供專屬信用額度，完成簽約后便可享受在上海的信用就醫、無感支付的醫保服務，2022年9月已實現本市定點醫療機構全覆蓋。

為全國改革探路先行

“長三角醫保一體化，一方面要不斷拓展內涵，比如從醫院的異地直接結算到藥店的異地直接結算﹔另一方面要通過示范引領，把長三角范圍內的一體化復制推廣到全國。”市醫保局負責人說，后者尤為重要。

實現跨省異地住院費用直接結算全覆蓋后，上海又主動承擔起探索異地門診費用直接結算的任務。2018年9月，市醫保部門牽頭，會同蘇浙皖三省醫保部門，在長三角率先啟動異地就醫門診費用直接結算試點。

“如果長三角能破解醫保異地結算難題，那麼外推性就會非常強。”復旦大學公共衛生學院黨委書記羅力分析，長三角地區人口流動頻繁，異地就醫需求龐大，跨省結算難題突出，很適合作為全國改革的試驗田，“一旦長三角把最難的事解決了，就意味著操作層面是可行的，再向全國推廣就比較容易了”。

如今，異地就醫門診費用直接結算已覆蓋全國31個省區市和新疆生產建設兵團共347個城市。去年年底，我國實現全國醫保用藥范圍基本統一。醫保藥品目錄統一了，診療項目和醫療服務設施目錄什麼時候能統一？長三角也正為全國改革探路先行。

在診療項目和醫療服務設施目錄方面，醫保部門對存量項目進行梳理，推進三省一市至少兩地共有且至少一地支付的項目優先納入醫保支付范圍，實現支付統一﹔在新增項目方面，探索建立同步納入醫保支付范圍工作機制，實現診療項目和醫療服務設施目錄的動態統一。目前已發布2021版長三角基本醫療保險醫療服務設施、診療項目支付目錄，涉及項目3618個。

羅力說，長三角逐步實現醫保藥品、診療項目和醫療服務設施“三個目錄”統一，將為全國層面的統一奠定重要基礎。（記者 周程祎）

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