肝癌的“診療決策”：每一名肝癌病人治療方案都不同

圖說：沈鋒教授手術中 來源/採訪對象提供

11月3日，海軍軍醫大學第三附屬醫院（上海東方肝膽外科醫院）沈鋒教授榮獲何梁何利基金2020年度科學與技術進步獎，他也是上海醫藥領域唯一獲獎者。何梁何利基金獎旨在獎勵取得杰出成就和重大創新的科學技術工作者，促進中國的科學與技術發展。

作為一名人民軍醫，沈鋒教授在吳孟超院士的悉心指導下，長期致力於將肝癌的治療選擇和決策推向精細化和個體化。他在大量臨床實踐的基礎上辨析影響療效的關鍵臨床問題，通過臨床大數據的積累和分析，探索出了用臨床病理數據構建個體化的預后預測技術，從而建立起行之有效的精細化肝癌治療決策方法，推動了肝癌治療的進步。

解開疾病“密碼”，為每名病人尋找更有效治療方案

我國是肝癌高發的國家，全世界超過一半的肝癌發生在中國。近些年來，雖然外科技術發展很快，但療效的提升卻沒有預期那麼明顯，似乎遇到了瓶頸性的難題。沈鋒把眼光投向了“治療決策”。

腫瘤是依照“分期治療”的原則來選擇治療方法的，盡管肝癌的分期系統比較多，包括國際經典的TNM分期，但這些分期都隻能預測到某種治療可能對某一大類病人比較好，而實際上同一大類病人、個體與個體之間的療效的差異也很大。沈鋒最先從建立“個體化分期”入手，瞄准的是肝內膽管癌。這種病是肝癌的一個亞型，惡性程度遠高於一般肝癌，病人的生存時間通常很短，隻有手術切除可使部分“合適”的病人延長生命，但哪些是“合適”的病人？沈鋒團隊在對449例手術病人長達10年隨訪觀察的基礎上，對每一例病人的數據進行了核查，對影響預后的每一個因素進行了甄別，建立了國際上首個該病的個體化預后評分，並將其做成列線圖（接近於計算尺的數學模型），對每個新病人，隻要將7個參數輸入，就能很方便地計算出其術后生存的概率，幫助醫生判斷這個病人是否“適合”手術。這個列線圖被國際上稱為“中國列線圖”。

與此同時，西方學術界也在緊鑼密鼓地進行個體化分期的探索，也同樣瞄准了列線圖。首個肝內膽管癌TNM奠基者，約翰霍普金斯大學Pawlik教授帶領團隊推出了第二個列線圖，但比沈鋒團隊列線圖的推出晚了一年。由於存在學術觀點的分歧，兩個列線圖有較大差異。

密切關注學術動向的美國肝膽胰協會主席Jarnagin教授在著名的紀念•斯隆凱特琳癌症中心驗証了這兩個列線圖和其他所有分期。他發表的結果，高度評價沈鋒團隊的列線圖准確性“最好”、“同樣很好地適用於西方病人”。歐洲和日本學者也做出相似評價。Pawlik教授隨后牽頭國際12個中心再次對各種分期進行了驗証，在報道中坦承沈鋒的“中國列線圖”是“唯一”能夠准確預測各類病人預后的分期標准，可以指導個體化治療。

肝癌術后超過70%的病人可能在5年內復發，復發防治是肝癌治療領域的長期、重大疑難問題。在防方面，他們建立了國際上首個微血管侵犯的個體化預測模型，提出“預測微血管侵犯風險程度選擇外科治療方法”的個體化抗復發策略。外科領域最權威刊物《JAMA外科學》連續發表三項他們在此方面的研究，評價其使肝癌的“術前評估邁出新的一步”，歐洲學者認為這種預測方法可以解決多種重要的肝癌治療決策問題。

醫患協同作戰，醫學最終目的是病人獲益

在診室，沈鋒是一位話語溫和，有時候還稍顯“啰嗦”的醫生——他總是一遍一遍地重復需要病人注意的要點，希望病人能真正聽明白。面對“我還能活多久”這樣迫切的問題，他雖然不會正面回答，卻常常結合大數據與研究結果給患者以安慰。他不僅仔細地判斷病情，給出個體化的治療建議，也要了解患者對疾病的期望。

一位外地的年輕女教師在當地醫院檢查出肝部有巨大腫瘤，當地醫生認為她病情十分嚴重，已經失去了手術機會。病人家屬輾轉找到了沈鋒。他一面詢問病人的情況，一面仔細查看了病人的CT片，他認為，那位醫生說的不無道理，但病人自身身體條件還比較好，家屬也有積極治療的意願。他決定用團隊正在研究的“肝動脈栓塞化療加門靜脈栓塞技術”先使腫瘤縮小，正常肝臟的體積增大，一個半月后沈鋒親自主刀，當家屬看到那豆瓣形的器械盤中成功切除的腫瘤時，都忍不住熱淚盈眶。在沈鋒的精心治療下，患者獲得了長期存活。

保持開放思維，肝癌診療始終在路上

多年的刻苦鑽研與認真實踐，為沈鋒和他的團隊帶來了很多榮譽。他們在肝癌治療決策方面的系統和創新性工作，獲得首屆國家科技進步創新團隊獎，國家科技進步二等獎、兩項上海市科技進步一等獎、一項軍隊醫療成果一等獎等20余項科技獎勵﹔他牽頭國家科技重大專項課題“肝癌的個體化治療”﹔在國際權威性學術刊物發表SCI論文近250篇。在沈鋒的帶領下，團隊在患者治療、隨訪、臨床研究分析等方面做了大量扎實而艱辛的工作。

近年來，腫瘤的診療已經進入精准醫療時代，得益於基礎研究的不斷深入，各種治療方法例如靶向藥物、免疫治療等也使得肝癌治療有了更多的選擇。沈鋒說，“正因為如此，預測和決策更顯得重要，下一個目標是希望能將臨床病理和分子分型結合起來，選對了病人既提高療效，又減少痛苦和負擔。”