近日，家住金山衛鎮的楊老伯在社區體檢中發現肺部佔位，其簽約家庭醫生何艷鋼與家屬溝通后通過信息平台將其轉至上級醫院就診，確診肺部惡性腫瘤。

在復旦大學附屬金山醫院接受一段時間治療后，楊老伯病情穩定，又通過信息平台轉回金山衛鎮社區衛生服務中心進行延續康復治療，讓他在家門口就能享受到專業、連續的醫療服務。

“我爺爺現在就認定何醫生，一定要找他看。何醫生還會定期給我爺爺做健康評估，讓我們很安心。”家屬楊女士說。

今年4月，金山區衛健委在現有分級診療工作基礎上，聚焦轉診效率不高、重點人群服務延伸不足等現實問題，啟動了“鑫醫相伴

”家庭醫生簽約居民便捷轉介服務項目，構建了集社區分診、便捷轉介、跟蹤隨訪等服務內容為一體的信息化平台，實現“上轉下轉”閉環健康管理，讓簽約居民的就醫體驗再升級。

“我們會根據患者的健康情況，從藥物、飲食、居家護理等方面開展綜合性管理。如果超出我們社區的診療范圍，或者患者病情比較嚴重，我們可以為居民提供上轉服務。”何艷鋼表示，“鑫醫相伴”簽約居民便捷轉介全流程管理服務的推出，讓轉診流程變得高效又精准。

“鑫醫相伴”簽約居民便捷轉介服務的高效運轉得益於金山區緊密型醫聯體的深度融合。

據介紹，目前，區衛健委已整合區內4家區級二、三級醫院和11家社區衛生服務中心資源，搭建起統一的數字化管理平台，實現床位信息實時共享、病歷資料互聯互通、診療計劃無縫銜接。同時，試點運行人工智能住院智能分診功能，大大提升了轉診運行效率。

金山衛鎮社區衛生服務中心副主任凌春燕說：“通過我們信息平台進行上轉，比如轉至復旦大學附屬金山醫院的門診或住院，居民憑著有效信息就能直接辦理相關手續，減少了中間來回奔波的麻煩。”

不久前，家住張堰鎮的干英剛轉診至復旦大學附屬金山醫院泌尿外科，接受了腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術。她表示，當初在社區檢查出問題后，家庭醫生張潔瓊通過信息平台很快聯系好了區級醫院，從申請檢查到住院手術，前后隻用了4天時間。

張堰鎮社區衛生服務中心全科醫生張潔瓊說：“干阿姨是簽約病人，她是在體檢中發現異常的。我通過信息平台為她轉診到金山醫院后先做了增強CT，之后對接了泌尿科主任，直接安排她住院手術。”

而在患者住院過程中，“鑫醫相伴”簽約居民便捷轉介服務還實現了院中全程管理“不斷線”。據了解，家庭醫生會在患者住院3天內主動聯系住院患者，並在住院期間提供全程健康咨詢，出院后還會將隨訪“送到家”。

“出院以后，我們社區醫生也會跟進，為她提供家庭病床、上門換藥、拆線等服務，以及后期的康復指導。”張潔瓊說。

自“鑫醫相伴”簽約居民便捷轉介服務推出以來，雙向轉診效率大幅提升，累計為簽約居民雙向轉診3501人次。簽約居民就醫獲得感持續提高，家庭醫生累計為簽約居民入院隨訪1.16萬人次、出院隨訪2832人次，並為重點人群提供上門訪視1553人次、復診預約1126人次、建立家庭病床29張。我區還將繼續優化平台功能，擴大服務覆蓋面，讓緊密型醫聯體的紅利惠及更多群眾。

（來源：i金山）

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