隻要輸入現病史就能自動形成病程記錄，近日，上海部分醫院正在全國率先探索生成式智慧病歷，全新模式大幅降低了醫生的病歷書寫時間，曾經每份病歷起碼需要書寫十幾分鐘，質量還不穩定，而今不到半分鐘就能“搞定”，極大提高了病史書寫效率。

人工智能大模型“嫁接”醫療場景，會帶來怎樣的顛覆和突破？近日，解放日報·上觀新聞記者深入採訪生成式智慧病歷的問世背景、應用情況及未來前景。

“一鍵生成”智慧病歷大幅減少醫生病歷書寫時間

醫生輸入現病史、既往史……不到半分鐘，一份規范的電子病歷已經形成，醫院病房裡正“上演”這樣顛覆性的改變。“解放了醫生，大幅提高病史書寫效率”成為最明顯的反饋。記者了解到，目前包括上海市浦東新區人民醫院、溫州醫科大學附屬第一醫院、嘉興市第一醫院和上海徐匯長橋街道社區衛生服務中心共4家醫院已開始應用這種全新的智慧病歷。正在進行數據對接即將上線的醫院包括上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、東南大學附屬中大醫院、上海市浦東新區周浦醫院、上海市徐匯區中心醫院、廈門大學附屬中山醫院和紹興市人民醫院等10家醫院。

在浦東新區人民醫院，智慧病歷自今年三月對接、七月上線，至今應用已有數個月。醫院信息科相關負責人楊驍俊告訴記者，智慧病歷主要應用在住院部，迄今包括婦科、兒科、腎內科、泌尿科、產科等已廣泛普及開來。這些科室具有共同特點，即短期患者需求量大、過往病歷書寫工作繁瑣重復。由於每個科室的病歷書寫格式、敘述方式各有不同，智慧病歷在磨合過程中還根據各科室特色進行個性化修正。

住院場景裡，智慧病歷都能干點啥？記者採訪中了解到，智慧病歷可自動採集患者的“檢驗、檢查”，結合醫生給出的“主訴、查體”，綜合分析臨床數據，運用專業的醫學知識，思考醫生為什麼給出當前的用藥，由此生成結構清晰、診斷思路明確、內容詳盡的結構化病歷。從根源上杜絕醫生在書寫病歷過程中，需要先在腦海中構建病史要點框架，並圍繞這些要點補充大量重復的模板化文本信息。

主治醫生作為基礎工作崗位，每天查房等工作十分繁忙，日常每份病歷書寫用時起碼十幾分鐘，而今這一工作不到半分鐘生成，大幅減少了工作量。與此同時，智慧病歷避免了人工勞動易出錯的環節，使醫生專注於治病，顯著提升了病歷書寫的質量和效率。楊驍俊告訴記者，目前智慧病歷集中在浦人民的住院場景，還未拓展到門診，這是考慮到門診溝通口語表達多元，口音各異，醫患溝通時間尚且有限等諸多元素。

而就在今年夏天，生成式智慧病歷在“人工智能+”技術路演相關會議上“亮相”，也讓不少觀眾眼前一亮。市七醫院院長禹寶慶彼時介紹：“路演會”為醫院在電子病歷技術領域的創新與發展注入新動力，未來也將繼續保持開放的態度，積極引進先進的技術和產品，不斷提升醫療服務水平，讓人工智能技術更好服務廣大患者。

醫企融合實現可普及的“人工智能+”醫療場景

正在普及推廣的智慧病歷，學名是“基於大語言模型的生成式智慧病歷”，它是如何生成的？這背后是一段醫企深度融合的探索。記者就此採訪智慧病歷供應方、壹杰科技創始人黃震。“萌生人工智能嫁接醫療場景的探索，實屬偶然。”他坦率地告訴記者，“臨床醫生聊起重復勞動書寫病歷是工作中的一大痛點，期待人工智能有方法得以解決。而壹杰科技的合作伙伴張藝，原本是一名執業醫師，同時精通IT和編程，出於對智慧醫療的熱忱，他自主研發了智慧病歷系統。“我們在交流中一拍即合。基於共同的願景，他全職加入壹杰科技，成為公司智慧醫療事業部的負責人。”黃震說。

據悉，這套智慧病歷系統依托岩芯數智的Yan架構大語言模型。大語言模型獨有的同步學習機制，能夠學習並“理解”病歷質控規則，適應不同地區的病歷書寫質控細則和標准。張藝介紹：對於模型生成的內容，系統通過內置規則引擎實現前置化質控，確保病歷在產生的源頭，即達到形式和內容均符合質控標准和考核要求，同時有效避免人為錯誤和遺漏。數據顯示：目前智慧病歷在記錄的客觀精准度上達到90%以上，為臨床決策提供了堅實的數據基礎。

智慧病歷的推廣，有了初步的技術基礎。提供模型基座的“岩芯數智”聯合創始人楊華告訴記者，由於系統採用國產自研大模型基座，Transformer架構及國內首款非Attention機制雙模型，模型支持調用API及輕量級本地化部署，明顯降低了硬件算力成本。正因此，即使計算能力有限的小型醫院或診所也能輕鬆部署使用，顯著減少了投入成本，提高了系統的普及率。

徐匯區長橋社區衛生服務中心自11月上線智慧病歷以來，而今已覆蓋住院病歷的入院記錄、首次病程記錄、首次主治記錄、首次主任、主治日常查房、主任日常查房、階段小結、一般病程、出院記錄等不同類型的內容生成，大幅減少了當前醫務工作者的重復勞動。相關負責人透露：下個月中旬電子病歷2.0版本將繼續上線，相比1.0版本，新的系統將更加便捷智能，也能更輕鬆實現臨床的個性化定制需求。

未來將嵌入語音輸入拓展至門診應用等場景

新生事物並非一蹴而就，生成式智慧病歷也在完善中不斷成長。記者了解到，浦東新區人民醫院應用智慧病歷后，運維工程師每周開展1-2天現場支持，除了全院性的病歷書寫流程和格式外，不同專科還會針對自身科室獨有的病歷書寫需求，列出特殊要求以供工程師進行個性化的專科配置調整與處理。

一邊改進一邊完善，據統計，浦東人民醫院智慧病歷上線至今，一個專科提出的相關特殊需求可能在幾條到十幾條不等，這些需求基本在1-2周時間內可以處理完並反饋到需求提出者或使用者，一個科室上線一個月后基本可以穩定使用。楊驍俊說，智慧病歷盡管只是臨床醫生的輔助，但基於智慧病歷的數據，今后將對醫院開展DRG/DIP策略優化提供重要支撐，對醫院CDSS臨床支持系統也有顯著幫助。

“人工智能+”醫療場景還有許多潛在空間值得開發。張藝說，此次系統採用模塊化結構設計，支持各類醫療應用的無縫集成與快速升級。通過“熱插拔”式的功能模塊添加，未來醫療機構可以根據自身需求靈活選擇增值服務，如語音轉病歷、AI輔助診斷、患者健康檔案管理等，輕鬆構建起全面覆蓋醫療服務全流程的信息生態系統。

據透露，明年一月智慧病歷還將嵌入“語音輸入”等模塊，以此拓展門診應用場景，專家最后透露：可以想象，人工智能通過不斷學習，掌握足夠的知識儲備，未來門診患者在就診過程中醫生也能輕鬆通過人工智能來完成電子病歷書寫。

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