市十六届人大常委会第十七次会议对《上海市医疗保障条例（草案）》进行了审议。为进一步发扬立法民主，现将条例草案及相关说明在解放日报、上海法治报、东方网（www.eastday.com）、新民网（www.xinmin.cn）、上海人大网、“上海人大”微信公众号上全文公布，向社会广泛征求意见，以便进一步研究修改，再提请以后的常委会会议审议。现将有关事项告知如下：

一、公开征求意见的时间

2024年11月30日至2024年12月14日

二、反映意见的方式

（一）来信地址：上海市人民大道200号，市人大常委会法制工作委员会立法二处；邮政编码：200003

（二）电子邮件：fgwlfec@126.com

（三）传真：63586583

上海市人大常委会办公厅

2024年11月30日

关于《上海市医疗保障条例（草案）》征求意见有关事项的说明

一、制定背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。当前，本市医疗保障事业发展已经进入到系统集成阶段，有必要通过制定地方性法规的形式，进一步推动医疗、医保、医药协同发展与治理，不断推进本市医疗保障事业可持续发展。

二、主要内容

《条例（草案）》共八章六十六条，主要包括以下方面内容：

（一）明确医疗保障事业发展原则及各方责任。一是明确建设多层次医疗保障体系，推进“三医”联动发展。二是明确各方职责，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共同保障格局。三是加强智慧医保建设，推动长三角区域医保公共服务便利共享等。（第三条至第十条）

（二）构建多层次医疗保障体系，稳定制度保障预期。明确建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善帮扶等其他医疗保障共同发展的多层次医疗保障制度体系。（第十一条至第二十四条）

（三）完善医保基金征缴运行管理制度，确保可持续发展。一是规定医疗保障基金的构成和管理要求，明确医疗保障基金实行专款专用。二是明确由税务部门按照规定征收基本医疗保险费，并向医保部门通报征缴信息。三是强化基金预算和运行管理，通过预算实现收支平衡，并实施预算绩效评价。（第二十五条至第三十条）

（四）增强医保与医药服务良性互动，优化协同治理。一是规范集中带量采购行为，明确医药企业保障集采药品的质量并足量供应。药监部门加强集中带量采购中选药品、医用耗材质量监管，持续跟踪监测中选产品不良反应。二是开展药品、医用耗材价格信息监测，健全医疗服务价格管理机制。三是实行总额预算管理下的多元复合医保支付方式，探索中医优势病种按疗效价值付费的创新医保支付方式。四是通过对不同级别的医疗机构实行差异化医保支付的方式，促进分级诊疗。五是加强罕见病用药保障。（第三十四条至第三十七条、第四十二条至第四十四条）

（五）推进医药服务供给侧改革，支持生物医药产业创新发展。一是推动创新药械入目录，规定市医保部门推荐创新药品纳入国家药品目录、及时研究将符合条件的创新医用耗材纳入本市医用耗材目录。二是推动创新药械应用，明确对国谈药和创新医疗器械涉及的医保目录内医疗服务项目实行医保预算单列等支持措施；对其他符合条件的创新药械，在医保支付方式改革中予以支付倾斜。三是推动创新药械入院，优化创新药械进入集中采购平台挂网交易流程。四是医保大数据支持创新药械。五是支持符合条件的医疗机构引进海外创新药品和医疗器械。（第三十八条至第四十一条）

（六）提供优质便捷经办服务，体现数据赋能成果。一是建立健全医疗保障经办服务体系，实现市、区、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障服务全覆盖。二是优化医保费用结算和参保信息查询服务。三是推广应用医保码、电子票据，推动电子处方流转，方便参保人员就医购药。（第四十五条至第四十九条）

（七）健全医保监督管理机制，依法实施行政处罚。一是明确完善多部门综合监管机制，并对具有本市特色的实时监测作出规定。二是完善定点医药机构工作人员的记分管理制度。三是明确长护险定点服务机构相关违法行为的法律责任。（第五十一条至第六十五条）

三、征求意见的重点

1.对进一步完善本市医疗保障体系的意见建议；

2.对进一步优化医保与医药协同治理的意见建议；

3.对进一步完善本市医疗保障基金监督管理的意见建议；

4.其他意见和建议。

上海市医疗保障条例

（草案）

第一章 总则

第一条（目的和依据）

为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业高质量发展，推进健康上海建设，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条（适用范围）

本市行政区域内医疗保障体系建设、基金运行、医药管理、经办服务及其监督管理，适用本条例。

第三条（发展原则）

本市医疗保障事业应当以人民健康为中心，建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持保障水平与经济社会发展水平相适应，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条（政府职责）

市、区人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，将医疗保障工作纳入政府绩效考核范围，统筹协调医疗保障工作的重要事项。

乡镇人民政府、街道办事处应当按照职责做好医疗保障相关经办服务工作，指导居民委员会、村民委员会协助做好基本医疗保险参保和医疗救助信息排摸、政策宣传等工作。

第五条（部门职责）

医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障管理工作，其所属的医疗保障经办机构承担医疗保障的相关具体事务。

卫生健康、药品监管、财政、税务、民政、人力资源社会保障、发展改革、教育、地方金融、市场监管、科技、经济信息化、数据等部门以及市政府办医主体，应当按照各自职责做好医疗保障的相关工作。

第六条（依法参保）

个人树立自身健康第一责任人意识和主动参保意识，用人单位应当保障职工参加职工基本医疗保险。

本市加强医疗保障法律法规和政策的宣传解读，提升参保便捷性。

第七条（协同保障）

工会、残疾人联合会、红十字会等群团组织，根据职责或者章程，发挥各自优势，协同做好医疗保障服务工作。

第八条（行业自律和专业支持）

医药等相关行业协会为会员提供信息、培训等服务，依法制定和组织实施自律性规范，引导和督促医疗机构、药品经营单位等诚信规范服务和经营，依法、合理使用医疗保障基金。

鼓励医药相关专业机构和行业专家发挥决策咨询和技术支撑作用，协助提高医疗保障治理专业化水平。

第九条（智慧医保建设）

本市加强智慧医保建设，提升医疗保障信息化水平，推进医保大数据和智能监控全面应用，赋能医疗保障及相关领域的管理和服务。

第十条（异地协同）

本市按照国家规定加强异地就医保障、经办服务协作，推进协同监管，推动长江三角洲区域医疗保障公共服务便利共享、长期护理保险异地延伸结算、异地就医监管标准互通互认，实行长三角生态绿色一体化发展示范区异地就医免备案直接结算。

第二章医疗保障体系

第十一条（多层次体系建设）

本市建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善帮扶等其他医疗保障共同发展的多层次医疗保障制度体系。

第十二条（基本医疗保险参保范围）

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险。未参加职工基本医疗保险的人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十三条（职保筹资缴费）

职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

失业人员在领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

职工基本医疗保险的缴费基数按照本市社会保险缴费基数执行，缴费费率由市医疗保障部门会同市财政部门根据国家规定确定，报市人民政府批准后执行。

第十四条（居保筹资缴费）

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合，筹资水平与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩,保持政府补贴和个人缴费合理的比例结构。个人缴费以及政府补贴标准按照参保人员的不同年龄分段确定。参加城乡居民基本医疗保险的人员，应当按照自然年度缴费，在集中参保期内一次性缴纳下一年度的个人缴费部分；未在集中参保期缴纳的，应当按照年度标准一次性足额缴纳。

本市对符合条件的医疗救助对象，以及重残人员、高龄老人、职工老年遗属等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予补贴。具备多种身份的人员，按照可以享受的最高标准给予补贴。

第十五条（职工医保待遇享受）

用人单位和职工按照规定缴纳职工基本医疗保险费的，自缴费次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未按照规定缴费的，自次月起，职工停止享受待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复基本医疗保险待遇。停止待遇期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，在国家和本市规定的待遇等待期满后享受基本医疗保险待遇。

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险的，自办理失业保险金申领手续当日起享受基本医疗保险待遇。

第十六条（职工医保退休待遇享受）

职工或者参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到法定退休年龄、办理退休手续后，其参加职工基本医疗保险累计缴费年限及在本市的最低实际缴费年限符合规定的，次月起享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇。

第十七条（居保缴费待遇享受）

在城乡居民基本医疗保险集中参保期内缴纳基本医疗保险费且连续参保的人员，自下一年度1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；除新生儿等特殊群体外，未在集中参保期内参保或者未连续参保的人员，参保缴费并在国家和本市规定的待遇等待期满后，享受基本医疗保险待遇。

第十八条（补充医疗保险）

本市建立和完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险制度。

城乡居民基本医疗保险的参保人员患特定大病进行治疗的，所发生的费用在基本医疗保险报销后，对符合基本医疗保险支付范围的个人自负费用，由居民大病保险按照规定予以保障。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划出。

职工基本医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人自负费用，超过规定标准的部分，可以按照规定享受补助，所需资金从职工基本医疗保险基金列支。

第十九条（医疗救助制度）

本市健全医疗救助制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

医疗救助对象范围包括：

（一）特困人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）最低生活保障边缘家庭成员；

（四）刚性支出困难家庭成员；

（五）经市人民政府批准的享受本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象等其他特殊困难人员。

前款规定的具体医疗救助对象由民政部门按照规定确定。

第二十条（救助方式和标准）

特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员中六十周岁以上老年人、享受本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象参加本市城乡居民基本医疗保险的，对其个人缴费部分给予部分或者全额资助。

医疗救助对象经过基本医疗保险、补充医疗保险等保障后，对其符合基本医疗保险支付范围的个人自负费用给予补助。

医疗救助标准根据医疗救助对象家庭困难程度、经济社会发展水平、人民健康需求以及医疗救助基金支撑能力确定。

第二十一条（生育保险）

本市健全和完善生育保险制度，实施生育支持措施。

生育保险按照国家和本市有关规定与职工基本医疗保险合并实施。

参加生育保险的生育妇女按照规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用。生育医疗费用包括生育医疗费补贴以及住院分娩期间按照职工基本医疗保险规定结算支付的住院医疗费用。生育津贴支付期限按照法律法规规定的产假、生育假期限执行。

未参加生育保险的生育妇女，其因生育发生的医疗费用可以通过参加基本医疗保险按照规定结算支付。

第二十二条（长期护理保险）

本市实行长期护理保险制度，建立稳定的筹资机制，为符合国家和本市规定的长期失能人员的基本护理需求提供服务或者资金保障。

对提出评估申请的参保人员，由与市医疗保障经办机构签订服务协议的定点评估机构按照评估标准对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定与其真实情况相符合的评估等级，作为享受长期护理保险待遇的依据。本市评估标准由市卫生健康、民政部门会同市医疗保障等相关部门根据国家规定制定。

与市医疗保障经办机构签订服务协议的定点护理机构应当根据评估等级，为参保人员制定服务计划，按照相关服务项目、标准、规范提供护理服务，不得以虚假的护理记录、病史记录等材料进行结算，不得违反规定收取费用。

第二十三条（医疗互助和慈善帮扶）

本市支持工会、红十字会等群团组织开展职工医疗互助和中小学生、婴幼儿住院医疗互助。医疗互助自愿参加，用于减轻互助对象的医疗费用负担。

本市鼓励和引导社会力量通过捐赠等方式开展慈善帮扶。

第二十四条（鼓励商业保险）

本市鼓励发展商业健康保险，发挥商业健康保险的补充保障功能。对个人购买以及用人单位统一为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，按照国家有关规定享受优惠政策。

本市鼓励和引导商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户历年结余资金为本人及近亲属购买符合条件的商业健康保险产品。

本市支持商业保险公司在合法、安全的基础上，依托医保大数据创新实验室平台，依法利用医保相关数据开展测算，开发商业健康保险产品。

第三章医疗保障基金

第二十五条（基本要求）

本市医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度、财务制度和基金预决算制度，存入财政专户，专款专用。

医疗保障基金使用应当符合国家和本市规定的支付范围、支付项目和标准，任何组织和个人不得侵占、挪用。

第二十六条（征收管理）

税务部门应当按照规定征收职工基本医疗保险费和城乡居民基本医疗保险费，及时将征缴信息通报医疗保障部门。

第二十七条（基本医疗保险基金预算管理）

市医疗保障经办机构负责编制下一年度基本医疗保险基金预算草案，报市医疗保障部门审核。其中，基本医疗保险基金收入预算由市医疗保障经办机构会同市税务部门具体编制。

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。市医疗保障部门、财政部门应当加强基本医疗保险基金预算执行监督，实施预算绩效评价。

第二十八条（基本医疗保险基金运行管理）

基本医疗保险基金筹集和使用应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金稳定、可持续运行。

本市建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控应对机制，在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过调整筹资水平或者待遇政策等方式，保障基本医疗保险基金收支平衡，在支付不足时给予补贴。

第二十九条（基本医疗保险基金支付范围）

基本医疗保险基金按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目目录支付。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

基本医疗保险基金用于支付前款医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。

第三十条（医疗救助基金）

医疗救助基金通过一般公共预算收入、福利彩票公益收入、社会捐赠等多渠道筹资，按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

第四章医疗保障医药管理

第三十一条（医药机构协议管理）

本市按照国家规定实行医疗机构和零售药店（以下统称医药机构）医疗保障定点管理。医疗保障经办机构受理医药机构定点申请后，应当组织评估，与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称服务协议），将其确定为定点医药机构。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

定点医疗机构经批准开展互联网医疗服务，需要申请结算符合基本医疗保险支付范围的网上医疗费用的，应当与医疗保障经办机构签订补充协议。

定点医药机构应当按照服务协议提供医药服务，医疗保障经办机构应当及时结算并拨付由基本医疗保险基金支付的费用。

对定点医药机构违反法律法规规定或者服务协议约定的相关情形，市医疗保障经办机构可以中止或者解除服务协议。对医疗保障经办机构违反服务协议的行为，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障部门协调处理、督促整改。

第三十二条（定点医药机构服务和管理要求）

定点医药机构提供医药服务应当遵守基本医疗保险服务和管理要求，进行基本医疗保险费用结算应当与实际开展的医药服务相符合。定点医疗机构应当按照规定对医疗检验、检查实行信息共享和结果互认，避免重复检验、检查。

定点医药机构应当按照国家规定和服务协议约定，建立健全内部医保管理制度，组织开展医疗保障基金相关制度政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正使用不合法、不规范的行为。

医疗保障部门和医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构内部医保管理部门或者专（兼）职医保管理人员的指导和培训。

第三十三条（医药采购管理）

市医疗保障部门应当完善本市医药集中采购平台（以下简称集中采购平台）功能，指导本市医药集中采购机构对招标、采购、交易、结算进行管理。

公立医疗机构、非公立定点医疗机构应当按照规定通过集中采购平台采购药品、医用耗材。鼓励其他医药机构自主选择通过集中采购平台采购。

进入集中采购平台的药品、医用耗材供应企业应当按照规定，通过平台如实申报药品、医用耗材信息，相关信息发生变动的，及时申报调整。

第三十四条（集中带量采购）

本市药品、医用耗材集中带量采购应当坚持需求导向、质量优先、招采合一、量价挂钩的原则，保护市场公平竞争。

参加集中带量采购的本市医疗机构，应当根据临床实际需求合理填报采购需求量，并在协议期内完成约定采购量，据实及时结算货款。鼓励本市定点零售药店参加集中带量采购。集中带量采购中选企业应当保障中选产品质量，并及时足量供应。

药品监管部门应当加强集中带量采购中选药品、医用耗材质量监管，持续跟踪监测集中带量采购中选产品不良反应，定期反馈医疗保障部门。医疗机构发现集中带量采购中选药品、医用耗材疑似存在相关质量问题和不良反应的，应当按照规定及时向药品监管部门报告。

第三十五条（药品、医用耗材价格监测）

市医疗保障部门开展药品、医用耗材价格信息监测，对药品、医用耗材价格异常变动情况进行分析评估，会同市价格主管、市场监管部门维护药品价格秩序，综合运用函询约谈、信用评价、信息披露等措施，督促医药企业合理定价。

医疗机构应当按照规定公示药品、医用耗材的价格等信息，卫生健康部门应当加强监督管理。

第三十六条（医疗服务价格管理）

公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理；特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，按照规定实行备案管理。

非公立医疗机构提供的医疗服务项目实行市场调节价；其中，纳入医保定点的非公立医疗机构的医疗服务项目价格按照服务协议管理。

医疗机构应当按照规定公示医疗服务项目价格信息，卫生健康部门应当加强监督管理。

第三十七条（医保支付方式与费用监测）

本市实行定点医疗机构基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合医保支付方式。卫生健康、医疗保障部门应当加强指导，督促定点医疗机构建立健全医疗质量和医疗成本管控机制。

卫生健康、医疗保障等部门应当对公立医疗机构医疗费用进行监测，推动实现医疗费用水平与基本医疗保险基金运行和群众承受能力相协调。

第三十八条（支持创新药械医保支付）

市医疗保障部门推荐符合条件的创新药品纳入国家医保药品目录。对符合规定的创新医用耗材，及时研究按照程序纳入医保支付范围的医用耗材目录。

本市对于国家医保协议期内谈判药品和创新医疗器械涉及的医保目录内医疗服务项目，根据基本医疗保险基金运行情况实行医保预算单列支付等措施；在多元复合医保支付方式中，对符合条件的高价值创新医疗器械、创新医疗服务项目加大医保支付支持力度。

第三十九条（支持创新药械采购使用）

市医疗保障部门应当优化创新药品和医用耗材集中采购平台挂网交易流程。

定点医疗机构应当在国家医保药品目录和规定的生物医药新优药械产品目录更新发布后，根据临床需求及时配备使用相应的创新药品和医疗器械。

第四十条（医保大数据支持创新药械）

本市在维护数据安全、保护个人信息和商业秘密前提下，依托医保大数据创新实验室平台等建立医疗机构、医疗保障部门与商业保险公司、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在创新药研发、临床诊疗、商业健康保险产品等场景中的应用，支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药品和医疗器械纳入商业健康保险支付范围。

第四十一条（支持医疗领域有序扩大开放）

本市支持医疗服务市场对外开放，增加国际化、高质量的医疗服务供给，支持符合条件的医疗机构引进海外创新药品和医疗器械。

第四十二条（支持社区卫生服务能力提升）

本市加强医疗资源配置规划，完善医疗服务体系，推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，提升基层医疗卫生机构服务能力。

本市实行不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，适当向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级就诊、有序转诊。

基层医疗卫生机构应当结合家庭医生签约服务，为参保人员提供基本的医疗和健康管理服务。

第四十三条（支持中医药发展）

市医疗保障部门应当合理确定中医医疗服务收费项目和价格标准，体现中医医疗服务临床价值和技术劳务价值，并实行动态调整。按照国家和本市有关规定，将符合条件的中药饮片和医疗机构中药制剂，以及具有疗效和成本优势的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，探索中医优势病种按疗效价值付费等符合中医药特点的医保支付方式。

第四十四条（罕见病用药保障）

鼓励医疗机构根据诊疗能力提供对罕见病的诊疗服务，市医疗保障部门保障国家医保药品目录内罕见病用药支付。

鼓励社会力量参与罕见病的诊治、研究和用药保障，以满足患者医药服务需求。

第五章医疗保障经办服务

第四十五条（经办服务体系）

本市建立健全医疗保障经办服务体系，实现市、区、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障服务全覆盖。市医疗保障部门制定医疗保障经办政务服务事项清单和服务指南，并向社会公开。

医疗保障经办机构应当加强标准化、规范化建设，为个人提供便利可及的医疗保障服务。社会保险经办机构应当为用人单位提供医疗保险参保登记等服务，并与医疗保障经办机构实现信息互通、数据共享。

市医疗保障部门可以委托商业保险公司、群团组织办理医疗保障经办业务。受委托的单位应当将相关经办数据与医疗保障经办机构共享。

医疗保障经办服务应当推行新型服务方式，运用互联网、大数据、区块链、人工智能等数字技术，通过“一网通办”等实现服务事项线上线下融合办理。

第四十六条（结算报销）

参保人员在定点医药机构就医购药进行医保费用结算的，应当主动出示本人医保码或者社会保障卡等医疗保障凭证并接受查验。参保人员在本市定点医药机构发生的费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算。符合本市规定特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请办理零星报销。

参保人员在外省市定点医疗机构就医的，应当按照规定办理异地就医备案手续。医疗保障经办机构应当为参保人员在备案地定点医疗机构就医提供直接结算服务。

第四十七条（查询服务）

用人单位和参保人员有权查询相应基本医疗保险缴费记录、个人权益记录，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。

第四十八条（信息化服务）

市医疗保障部门按照全国统一的技术标准和规范，建立全市医疗保障信息系统。定点医药机构有关信息系统应当与市医疗保障信息系统有效对接，使用国家统一的医疗保障信息业务编码，如实上传数据信息。

医疗保障、财政、卫生健康等部门应当推广医保码、电子票据的应用，推动医保移动支付、电子处方流转，为参保人员提供精准、规范、便利的就医购药服务。

第四十九条（信息共享）

医疗保障、卫生健康、民政、人力资源社会保障、教育、退役军人事务、公安、司法行政等部门，应当依托市大数据资源平台，及时共享人员身份、参保状态等与医疗保障管理和服务相关的信息。

第五十条（支持商保便捷理赔）

参保人员的医保电子诊疗数据经本人授权后，可以用于商业健康保险产品理赔。探索推动在定点医疗机构开展商业健康保险直接赔付，提高赔付效率。

第六章监督管理

第五十一条（监督管理机制）

市和区人民政府应当健全医疗保障基金监督管理机制，根据维护医疗保障基金安全的需要，加强监督管理能力建设，推进跨部门综合监督管理。

医疗保障、卫生健康、药品监管、税务、民政、人力资源社会保障、地方金融、市场监管、公安等部门应当建立医疗保障基金监督管理沟通协调、协同执法、案件移送等工作机制，加强分工协作、相互配合。

医疗保障部门应当对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，并建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式的检查制度，根据医疗保障基金风险评估、举报投诉、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，依法开展监督检查和医疗保障行政执法工作。

第五十二条（监督检查措施）

医疗保障部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料及其载体，并作出解释和说明；

（四）从基本医疗保险相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

（五）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（六）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（七）对相关机构负责人和直接责任人员进行警示约谈；

（八）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（九）法律、法规规定的其他措施。

被检查对象应当按照医疗保障部门的要求，如实提供与监督检查有关的材料与数据，并作出解释和说明，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第五十三条（实时监测）

医疗保障经办机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。对通过实时监测发现超出规定范围的情况或者其他方式发现涉嫌骗取医疗保障基金，且参保人员拒不配合调查的，医疗保障部门可以要求医疗保障经办机构暂停联网结算。

采取暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。参保人员应当配合审核，按照要求说明情况并提供相关材料。经审核，发现参保人员有违反法律法规情形的，按照相关规定处理；未发现参保人员有违反法律法规情形的，医疗保障部门应当及时要求医疗保障经办机构恢复联网结算并按照规定结算垫付的医疗费用。

第五十四条（智能监管）

医疗保障部门可以运用医疗保障智能监控和大数据分析手段，推动“一网统管”大数据在医保监管领域的应用，建立涵盖事前、事中、事后全流程的智能监控体系，提升线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等环节的监督管理效能。

第五十五条（异地费用监管）

医疗保障部门按照国家规定实施异地就医医疗费用监督管理，通过异地结算数据交换、医疗费用联查互审、举报线索协同互查，对异地就医人员进行监管。

第五十六条（信用监管）

市医疗保障部门应当依法建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，按照国家和本市有关规定，将医疗保障领域公共信用信息归集至市公共信用信息服务平台，依法实施守信激励和失信约束。

第五十七条（记分管理）

定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，应当按照法律法规和服务协议约定，作出并履行服务承诺，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

医疗保障经办机构对相关工作人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，按照国家和本市规定实施记分管理。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，暂停相关责任人员医疗保障基金结算等措施。

第五十八条（人大监督）

市、区人民代表大会常务委员会通过听取和审议专项工作报告、开展执法检查等方式，加强本行政区域内医疗保障工作监督。

第五十九条（社会监督）

鼓励和支持社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障部门可以聘请社会监督员参与医疗保障基金监督工作。

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密，保护举报人的合法权益；对查证属实的举报，按照国家和本市有关规定给予举报人奖励。

第七章法律责任

第六十条（一般规定）

对违反本条例规定的行为，法律、行政法规已有处理规定的，从其规定。

第六十一条（定点医药机构责任）

定点医药机构违反本条例第三十二条第一款规定，存在药品、医用耗材等采购或者使用数量与结算帐目管理混乱等内部管理制度不健全情形，且未发现法律法规规定的其他违法情形的，由医疗保障部门责令改正，并可以处警告；情节严重的，处二万元以上五万元以下的罚款。涉及基本医疗保险结算的，定点医药机构应当根据服务协议退回已经结算的基本医疗保险费用。

定点医药机构将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的，由医疗保障部门责令改正，并可以处警告；情节严重的，处二万元以上五万元以下的罚款。

第六十二条（长期护理保险定点机构责任）

定点评估机构和定点护理机构有下列情形之一，进行长期护理保险费用结算的，由医疗保障部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成结算金额损失的，责令退回，处造成结算金额损失一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，暂停定点评估机构、定点护理机构六个月以上一年以下长期护理保险费用结算：

（一）定点评估机构确定的评估等级与参保人员真实情况不符的；

（二）定点护理机构未按照规定核验参保人员身份，协助他人冒名享受长期护理保险待遇的；

（三）定点护理机构未按照服务项目制定服务计划的；

（四）定点护理机构未按照服务计划、服务时长、服务频次提供服务的；

（五）定点护理机构超出服务费用标准进行长期护理保险费用结算的;

（六）采取其他违反长期护理保险规定的行为，进行长期护理保险费用结算的。

定点评估机构、定点护理机构以骗取长期护理保险结算为目的，实施前款规定行为之一的,或者通过伪造、变造护理记录、病史记录、帐目、数据，虚构服务等方式骗取长期护理保险结算的，由医疗保障部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成结算金额损失的，责令退回，处结算金额损失二倍以上五倍以下的罚款；暂停定点评估机构、定点护理机构六个月以上一年以下长期护理保险费用结算。

对定点评估机构、定点护理机构实施前两款规定行为负有责任的工作人员，医疗保障部门可以暂停其六个月以上两年以下长期护理保险费用结算。

第六十三条（参保人员责任）

参保人员在不同定点医疗机构，或者在同一定点医疗机构不同科室，重复超量配药明显超出合理范围，且未发现欺诈骗保情形，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障经办机构责令改正，责令退回已由医疗保障基金支付的相关费用；拒不退回的，暂停其一个月以上六个月以下医疗费用联网结算。

参保人员在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料进行长期护理保险费用结算的，由医疗保障部门责令改正，责令退回相关结算费用，并处结算费用二倍以上五倍以下的罚款，还应当暂停其一个月以上六个月以下长期护理保险费用联网结算。

参保人员因违法行为被医疗保障部门处理的，其因违法行为产生的个人负担费用，不纳入补充医疗保险、医疗救助个人自负费用计算范围。

第六十四条（处分）

医疗保障等部门、医疗保障经办机构及其工作人员违反本条例规定，未依法履行相关管理、经办职责，由其所在单位或者上级主管部门责令改正；玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十五条（行刑衔接）

医疗保障等部门在查处医疗保障违法行为过程中，发现违法行为涉嫌构成犯罪的，按照有关规定向公安机关移送。构成违反治安管理行为的，公安机关应当依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第六十六条（实施日期）

本条例自年月日起施行。

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