剛過去的夏天，上海的社區醫生王靜每天都在“像客服一樣”打電話，尋找那些在系統裡被標記為“未續約”的居民。

她的目標是，說服之前簽約“家庭醫生”的居民，同意繼續由她為他們提供醫療服務。

“這是頭一回要挨個兒征詢居民意見。以前居民簽約了家庭醫生，系統就會默認幫其延期到下一年。”王靜解釋。

1996年從臨床醫學專業畢業后，王靜入職了上海市區一家社區衛生服務中心，是上海乃至全國最早一批家庭醫生。

“家庭醫生”一般由社區醫院的全科醫生擔任。社區內常住人口簽約家庭醫生后，可獲得更加全方位的個人健康管理，也可獲得向上級簽約醫院轉診、預約專家門診的便利，還能開到周期更長、種類更豐富的藥品處方。在上海，常住居民的簽約費用全部由醫保基金承擔，無須自費。

“家庭醫生制度從2016年全面推行至今，政策推廣速度和西方發達國家相比要快很多。而且這兩年家庭醫生制度也在從追求簽約率、服務覆蓋人口等硬指標，向注重家庭醫生簽約服務質量轉變。”復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯介紹。

“家庭醫生”簽約服務，被視為能落實分級診療、緩解人口老齡化、解決慢性病患者增多以及國家醫療費用居高不下等問題。但這一制度究竟該如何深入，如今依舊困擾著許多基層醫務工作者。

一次大規模的家庭醫生“手動續約”，讓不少亟待改善的問題浮出水面，也讓一些情況得到了及時修正。

解約還是續約？

“我什麼時候簽的家庭醫生？”“家庭醫生有什麼用？”王靜給居民打電話時，經常被問到這些問題。即使在“家庭醫生”制度的首推城市上海，依舊有居民對此知之甚少。

但她也很清楚其中原委。“一開始沒有明確要求，應簽盡簽，我們直接到居委會抄名單，除了人戶分離的都簽了。”王靜回憶。

那時，幾乎院內所有全科醫生都要完成一定的簽約量。但街道前幾年拆遷居民流出多，簽約進程推進艱難。王靜隻要看到門診患者沒有簽約，就會這樣“動員”——“反正先簽著，沒什麼影響。我把電話號碼留給你們，有事情隨時聯系。”

前幾年，家醫續約都可在電腦上勾選后自動續上，但今年，據多家社區衛生中心的消息，“因系統升級，續約由自動續約變為了一年一續的方式”。

同是簽約，家庭醫生們心態卻悄然發生了變化。

“這次續約，就是讓一些積累的問題顯現出來，讓家庭醫生們有一次重新查漏補缺的機會。”閔行區一位資深的家庭醫生陳斐表態。

在陳斐的操作中，續約分幾個步驟推進，“剛開始就是給每個病人發消息，鼓勵大家網上續約，這一輪大概能完成30%。剩下不會上網的老人或者是簽約意向不明的居民，就需要我們一一確認”。

陳斐發現，有的患者已經簽約好幾年，但她依舊陌生。“這次打電話聊續約，是我第一次和他們溝通，這就是工作中需要提升的。”她解釋。讓她感觸較深的是老年群體和中青年群體需求的分化。“很多老人一收到續約消息，立馬就打電話來，想請我幫他們操作，就怕自己掉隊。而很多年輕人聽說續約的第一反應是：我平時也不太生病，需要續約嗎？”

簽約家庭醫生，年輕人“不買單”，老年人“不理解”，這在上海以外的許多城市，也是一種常態。

在社交媒體平台上，不少普通人都表達過自己對簽約家庭醫生的困惑。一位本科畢業的姑娘突然收到短信，告知她簽約了學校所在城市的家庭醫生，而聯系電話卻是空號﹔有家長說，在讀幼兒園的孩子帶回來一份“家庭醫生簽約告知書”，讓他們直接簽字，但合約中的社區醫院離家有10公裡遠﹔還有人根本沒有聽說過家庭醫生而收到了簽約通知，擔心自己被“詐騙”了。

而過於嚴苛和超前的家庭醫生服務條例和考評標准，也讓不少家庭醫生在執行中“動作變形”。

6月，無錫一家社區醫院的家庭醫生程奕突然收到領導的通知，要求她在月底前完成至少30人的新簽約量，今年還要確保有90%的新簽居民在明年續約。完成簽約指標后，家庭醫生每簽一位居民能拿到67元的服務費，完成不了就要罰錢，缺一個人扣30元。

在“罰錢”的壓力下，程奕看到，有些家庭醫生在為老年人做體檢時，收走他們的醫保卡去簽約，而那些老年人完全不知情。程奕也趕在6月底前完成了30多人的新簽任務，基本都是她的家人、親戚和同學。

2018年到2019年，華南農業大學公共管理學院副教授黃揚曾在廣州某家社衛中心進行參與式觀察。他發現家庭醫生會根據不同人群特征，選擇性地提供部分服務。他們認為老年人記憶力差、行動不便，就不會及時將體檢或隨訪等信息告知他們﹔同時他們認為年輕人普遍較為健康、工作繁忙，就在微信群裡推送少量健康常識，“應付式”地完成服務工作。

當不少地方的家庭醫生疲於應對簽約率考核時，上海家庭醫生已將工作重點調轉車頭，變為強調續約率。這並非簡單的“年度任務”變化，而是家庭醫生服務理念的重新洗牌。

根據2023年發布的《上海市社區衛生服務綜合評價》，全市平均每個家庭醫生服務人口數為1340人，遠低於市標准上限2000人。相對較高的醫患人數比例，也是家庭醫生有條件精進服務的前提。

88歲的胡善聯和夫人都簽約了徐匯區斜土街道社區衛生服務中心的家庭醫生。在微信上，他將自己的健康狀況、體檢查出的慢性病以及異常指標陳述給了這位家庭醫生。該醫生會在不同時期提出建設性的健康管理建議。由此他想到：更多並非醫學專業出身的簽約者，是否會像他一樣，主動和家庭醫生探討自我健康管理並從中受益？

“前期家庭醫生注重簽約數量的積累，這也沒有錯。但現階段，我們再談論家庭醫生，理應到了追求高質量服務的階段。”胡善聯說。

“強調續約率，能讓家庭醫生進一步梳理、了解手頭簽約居民的情況，也讓居民按照自己的意願選擇家庭醫生。”陳斐參加社區醫院的家庭醫生續約動員時，聽到了院裡領導重申這一舉措的意義。

在這次續約工作前，陳斐也常會困惑：自己手頭有近2000名簽約居民，主動關心那麼多居民並不現實，究竟能為他們的健康做些什麼？

在忙碌了近3個月的續約工作后，陳斐好像找到了一些方法——起碼應該做到熟悉每一位簽約居民，才能更好地區分出日后重點關注的個體。9月初，陳斐的家庭醫生續約率已超過90%。

從“醫者”到“服務者”

從“醫者”到“服務者”，回顧這一變化的時間軸，王靜發現，這和社區醫院推行“家庭醫生”服務的各個時間節點存在不少交集。

20多年前王靜剛進入醫院時在心血管內科工作，居民們習慣稱呼社區醫院為“地段醫院”“街道醫院”。王靜當時的工作重心，就是在心內科診療室裡給形形色色的患者看病。

2010年左右，情況出現了變化。王靜參加了一次全科醫生培訓，她要通過600個學時的線下授課和300個學時的實習后，才能順利結業獲得全科醫生的資質。

她記得，自己上第一課時，發下來一本紅色封皮的教材，書名有“家庭醫生”幾個字，書內介紹，“家庭醫生是居民健康的守門人”。這是她第一次正式接觸“家庭醫生”的概念，“我當時意識到，培訓全科醫生，就是為家庭醫生服務的普及推廣做准備的”。

王靜接受這次培訓的時間，在全國范圍內也算領先，這和家庭醫生制度率先在上海試點有很大關系。在胡善聯的記憶裡，上海在開展家庭醫生項目前，就在社區醫院全面開展了個人健康檔案管理。

2008年，上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先探索家庭醫生模式。從2011年開始，家庭醫生簽約服務政策在全國各地展開試點。2016年，家庭醫生制度在全國范圍普遍推行。

“這也和基層社區醫療機構模式在那個階段發生的轉變有關。社區衛生服務中心不僅要做醫療，也要做疾病預防、健康教育、康復並且履行公共衛生的職責。”胡善聯解釋。

於是家庭醫生制度變成了串起很多基層醫療服務的“線”——現在王靜所在的社區醫院醫療服務站已經覆蓋了街道內所有小區，有的服務站甚至緊挨著小區居委會設立，行動不便的居民可以直接在站點拿藥。

以門診為導向的社區醫生工作模式被徹底改變了。社區內的醫療服務成了家庭醫生們的重心，不少醫生每周在醫院坐診和下社區問診的時長幾乎相等。

“在社區提供服務比坐診要細碎很多，比如你的家庭病床患者出了什麼特殊情況，或者是小區裡有出生、死亡的人口變動，都需要你時時留意。”王靜描述。

不過，幾乎所有稱職的家庭醫生都會感覺到，和簽約居民走得越近，私人時間被佔據的可能性就越大。

“以前的患者，醫生能給他留一個聯系方式就不錯了。現在，每個家庭醫生都有自己的簽約居民微信群，患者有問題直接在群裡問，也會加醫生微信私聊。同時醫院中層干部也會加入每一個簽約居民群，實時把握這些群的活躍度。”

胡善聯早年在英國留學時就接觸過當地的家庭醫生，“除了急診以外，生病了都必須找你的家庭醫生診斷，他同意之后，才能轉診到上級醫院。這種制度下，家庭醫生對患者的健康情況更為熟悉。國內的家庭醫生借鑒了西方發達國家的一些做法，但給患者提供的是一種更為柔性的醫療選擇。”

這兩年，不少社區醫生也發現，居民和家庭醫生正從不熟悉走向互相了解。在“家庭醫生爭取覆蓋全人群”的目標下，更多細化的服務指導意見，也在引導家庭醫生們把服務落到實處。比如這兩年，上級主管部門特別鼓勵社區醫生動員居民，以家庭為單位簽約。

2022年3月，國家衛健委等六部委發布《關於推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，計劃到2035年，覆蓋率達到75%以上。截至2023年底，上海市常住居民簽約率超過44%。“從目前的數據來看，上海是領先於其他城市的。”胡善聯判斷。

面對考核，每個家庭醫生必須提高“服務意識”，把患者留在醫院。新晉家庭醫生陳小楠也在朝著這個方向努力。“我才做家庭醫生不到一年，剛開始醫院會給我們大概800人的簽約居民基數，這是家庭醫生簽約人數上限的一半。剩下的簽約居民，需要我們通過更好的醫療服務自己轉化，從800到1600人，我花了將近一年的時間。”

她曾在微信上收到一位70多歲阿姨的求助：孫女在國外旅游，高燒不退，買不到藥。她用微信遠程指導他們按摩中醫穴位，用冷毛巾物理降溫，成功讓孫女退燒。“這樣，未來老人的孫女也有可能轉化為我的簽約居民。”陳小楠說。

如何做好“守門人”

這幾年，有個問題常常困擾著王靜：“我們醫院在上海核心地段，優質醫療資源密集，周圍三甲醫院雲集，居民看病選擇太多了。憑什麼來社區醫院首診？”

與此相對應的，是胡善聯掌握的一組數據，“從全國的平均數據來說，40%以上的門急診服務量在基層社區醫院，但在上海，這個數字隻有27%。”他解釋，這一方面體現了上海大量優質醫療資源的虹吸效應，另一方面也意味著本市社區醫院以及家庭醫生需要進一步在醫療體系中被賦能。

“作為基層賦能的一個方面，上海現在正在加快社區醫療機構的三個中心建設，除了我們熟知的社區衛生服務中心以外，也要發展成為護理中心、康復中心以及健康管理中心。”胡善聯也曾作為專家，參與過基層醫療建設“三個中心”的座談會。

現在王靜所在的社區衛生服務中心，硬件設施的豐富程度遠超人們對於社區醫院的傳統認知。在王靜看來，這些亮點固然可貴，但基層醫院能否提供大量常見病和慢性病藥物、能否滿足居民們個性化的醫療需求，才是家庭醫生項目具有吸引力的關鍵。

黃揚也認為，家庭醫生服務面臨的一個突出問題是：“部分服務項目和居民的直接需求不匹配。家庭醫生的部分服務內容過於基礎，具有很強的可替代性，例如慢病隨訪中血壓、血糖等基礎指標的測量。”

“在基層醫療體系中，我們十分強調政府和社會的公益性保障，這意味著要更凸顯社區衛生服務中心在我們國家醫療服務體系中的‘網底’作用，家庭醫生不僅要做居民醫療疾病的守門人，還要做患者醫療經費的守門人。”胡善聯解釋。

黃揚也提及：“把居民首診留在基層，能極大降低國家整體醫療費用的支出。”但對居民而言，去社區醫院首診，最大的阻礙是“根據國家的醫療行業採購要求，社區醫院處方中基藥佔比較多，因此很難採購到高價進口藥或高級檢查設備。”

近幾年，國家出台了不少針對家庭醫生簽約居民的便民政策，旨在“把首診留在社區醫院”。2016年起開始實施的“延伸處方”便是其中之一。“延伸處方”是指簽約居民在二三級醫院就診后，可以通過家庭醫生直接開具上級醫院的處方，按照社區醫院的醫保比例結算，由快遞直接配送到家。此外，一般處方周期在兩周內，而“長處方”能為慢性病患者開具4—12周的長期處方藥。

去年，上海市醫保局等部門聯合發布《本市醫保進一步支持社區衛生服務能力提升的若干舉措》。其中一條明確規定：基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫療機構配備使用的醫保目錄內的乙類藥品，參照甲類藥品支付。

政策出台后，家庭醫生們更多要做的是解釋說明工作。“同樣是開一種藥，去不同等級的醫院自負比例不一樣，三級醫院20%，我們10%，延伸處方15%。”王靜常向居民分析來社區醫院配藥的“高性價比”。

但僅僅是以“配到更全、更多、更便宜的藥”作為“誘餌”，吸引居民買單家庭醫生服務還遠遠不夠，甚至還會讓一些居民產生誤解。今年2月，上海寶山區70多歲的簽約居民王忠就借續約契機，把原來的家庭醫生“淘汰了”。他的理由是：那位醫生給他開降脂藥時，常給他用便宜的國產藥。王忠認為那款國產藥“傷肝”，於是他改簽了另一位願意給他開進口藥的社區醫生。

顯然，家庭醫生還需要更多系統性的政策支持甚至是傾斜，才能讓更多優質醫療資源真正下沉社區，才有可能達成與簽約居民的“供需匹配”。

從今年4月起，上海社區醫院向上轉診也有了政策支持。上海市衛健委全面實施二三級醫院門診號源優先向基層醫院開放，社區醫院可以為簽約家庭醫生的患者預約早於社會面5天的專家號源。

“以前說是轉診，實際上轉不出去，因為上級醫院很少有號源放下來。”王靜的同事賈凝能明顯感受到政策支持的作用。20多年的家庭病床服務經驗，讓賈凝發現，居民對家庭醫生的信任關系，是建立在“社區醫院能有更多拿得出手的醫療資源”的基礎上。

82歲的陳桂蘭是賈凝的家床患者，她患有高血壓、腦梗、心臟病等慢性疾病。賈凝每兩周上門一次，為她量血壓，聽心音，開處方藥。每到賈凝上門的這天，陳桂蘭都會提前准備好飲料，整理好自己需要開的藥。她家的飯桌玻璃板下壓著一張紙條，工整地抄寫了十幾串聯系人電話號碼，賈凝的號碼就排在幾位子女的后兩行。

但信任歸信任，有時候遇到重大疾病，陳桂蘭還是想找大醫院專家“一錘定音”。

對社區醫生來說，能把患者治療到什麼程度，可能並非能力問題，而是上手機會的差異。王靜記得，原本社區醫院較少提供插胃管、導尿管的家庭病床出診服務。隨著家庭醫生的培訓變得規范化，醫院引入了醫用導管，“上手機會多了，很快就成了熟手”。

“激發家庭醫生能動性的辦法也有很多，比如在簽約服務費中，給予家庭醫生薪酬分配合理的比例﹔也可以開設家庭醫生工作室，讓出色的全科醫生能夠被看到﹔還可以以多位家庭醫生組成的團隊形式，讓全科素質均衡的醫生和專科優勢突出的家庭醫生搭配。”胡善聯說。

在一次次“打破重建”居民對社區醫院的固有觀念過程中，社區醫院也迎來了一批忠實的患者粉絲。“很多時候，患者都很在意社區醫院向上級醫院轉診的便利性，其實上級醫院的醫生也應該有意識引導病情較穩定的患者來社區醫院看病。這一兩年，我也確實看到越來越多專家在做這樣的疏導。”王靜分析。

把更多人留在社區醫院看病，這也是家庭醫生“守”好國家醫療經費的考核項目之一。而最終患者用腳投票的結果，會在一套激勵考核體系下被量化。

近幾年，上海社區醫院的家庭醫生都會接受年終考核，根據簽約率、組合就診率和履約率等指標評分，再劃為ABC幾檔，給予相應津貼，最多可能相差幾千元。

2016年，國務院醫改辦等發布的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》強調，“有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付”，進而充分發揮家庭醫生的控費作用。

“說白了就是不讓居民盲目就醫，造成資源浪費。假設居民在簽約第二年患上重大疾病，醫療費用較去年大幅度增長，而且沒有選擇去簽約的上級醫院看病，就會導致我在醫療費用這塊的得分較低。”陳斐說。

在社區醫院工作的第29個年頭，王靜也逐漸認識到“家庭醫生是‘守門人’”的真正內涵：“家庭醫生的工作還是以結果為導向，要看你這個球到底射沒射進。隻要這個球射進門框了，就是守門人有問題。你把球攔住了，那麼你就把工作做好了”。

（除專家、王忠外，文中人物均為化名）

實習生 李昂 本報記者 楊書源

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