去年以来，上海侦破医保诈骗案60余起，涉案金额累计超3000余万元

“回流药”“空刷套现”涉嫌犯罪

医保基金是群众的看病钱、救命钱，却屡屡成为不法分子的牟利目标。2025年以来，全市共侦破医保诈骗案件60余起，打击查处违法犯罪嫌疑人700余人，缴获医保药品20余万盒，涉案金额累计超3000余万元。

从街头收药到跨省倒卖

随着医保报销政策持续优化，越来越多的药品被纳入医保目录。报销后的药品价格远低于市场售价，在利益驱使下，“超额配药—低价回收—异地转运—层层加价—跨省销售”的非法利益链条逐渐形成。

许多不法分子常在社区、医院、超市、菜场等老年群体集中的区域出没，以“车接车送”“给予好处费”“赠送米面油蛋”等为诱饵，引诱老年人出租、出借医保卡，随后，他们或代刷医保卡骗取药品，或组织老年人虚开、多开药品，再低价回收后倒卖牟利。

2025年以来，全市共抓获倒卖“回流药”犯罪嫌疑人400余人，缴获“回流药”15万余盒。今年，上海警方依托“砺剑”专项行动，聚焦倒卖“回流药”骗保各环节，已累计抓获犯罪嫌疑人66人，涉案金额870余万元。

近日，上海市公安局崇明分局打掉一个收购倒卖“回流药”的诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人7名，查获涉案医保药品92箱、合计4500余盒，总价值超50万元。

此案中，从事废品回收工作的陈某、张某、孟某、刘某4人借工作之便，在宝山、普陀、浦东等多个小区隐秘收购药品，为掩人耳目，他们不敢公然招揽，多是侧身询问市民“有药卖吗”，甚至和小区垃圾回收点工作人员串通，大量回收各类药品。收购价通常根据药盒包装的大小、好坏、数量来决定，每盒1元到200元不等。

收来的药品被交给主犯邵某，再由邵某的儿子批量寄往外省，交由当地老乡李某加价销售。今年3月20日，专案组依托长三角区域警务协作机制，对7名嫌疑人展开集中收网。在抓捕现场，专案组查获的药品多达70余种，包含倍他乐克、阿司匹林、钙尔奇等治疗心脑血管疾病、胃病的常用药。

目前，邵某等7人因涉嫌诈骗罪被崇明警方依法采取刑事强制措施，案件正在进一步侦查中。

免费诊疗背后的猫腻

除了“回流药”倒卖外，医保卡“空刷套现”已成为医保诈骗的另一主要形式，在定点药店、部分民营医院均有发生。

去年底，上海市徐汇区医保局接到举报，反映宜山路某医保定点连锁药店存在违规使用医保卡套现嫌疑。

医保部门调取涉案时段的医保结算数据、药品追溯码数据和视频监控后查实，2025年7—8月期间，参保人高某与该药店药师沈某勾结“空刷套现”。

具体手法是，顾客自费买药，沈某在收取费用后，故意不在电脑系统里做出库登记，另一边，参保人高某提供了自己和家人的4张医保卡，沈某用这些医保卡在系统里“空刷”，“卖出”了刚才那盒药，这样一来，系统里的账面和仓库里的实物勉强对上了，但医保基金和顾客支付的钱款都落入了沈某和高某的口袋，违法金额共计7653.09元。

更成规模的骗保发生在金山区一家民营医院。2023年1月至今年2月，该医院法定代表人宗某组织坐诊医生，长期“空刷”医保卡骗取医保基金。

宗某组织、授意医生以“免费诊疗”为诱饵，承诺病患看病时无需支付任何费用，以此骗取患者将医保卡留在医院。随后，医生在没有实际诊疗和购药的情况下，用这些医保卡“空刷”。诊疗医生按实际诊疗费用的15%到30%进行抽成。为了获取更高提成，部分医生甚至用自己和亲属的医保卡大量虚开药品，自费部分由医院统一报销。

去年8月，金山警方从区医保局获得线索。“按照医院的体量，这家私人医院不可能每天开具200多次的推拿理疗单，很不正常。”金山分局刑侦支队民警介绍，警方侦查后发现，该医院对外收款金额与医保报销比例严重异常。在调取涉案民营医院医保结算、诊疗项目等数据后，警方发现70余个异常医保账户。医院就诊记录显示，涉案民营医院医生均存在虚开多开、无诊疗“空刷”等反常情况。

在掌握和固定大量证据后，金山警方在今年2月展开收网行动，抓获宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量挂号清单、治疗登记单和医保卡。截至案发，涉案民营医院诈骗医保基金共计300余万元。目前，宗某、李某等32名犯罪嫌疑人因涉嫌诈骗罪被金山警方依法采取刑事强制措施，其中宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被区检察院批准逮捕，案件正在进一步侦查中。

出借医保卡已触碰法律红线

有市民认为，医保卡里的钱是自己的，亲戚朋友借用一下，帮他们省点钱，能有什么问题？然而，这种看似“热心”的举动，实则已触碰法律红线。出借人很可能从“帮忙者”沦为犯罪分子的工具甚至帮凶，面临行政处罚乃至刑事处罚。

警方提醒，医保卡仅限本人使用，严禁出租、出借、买卖。无论对方是所谓的“熟人医生”，还是承诺“免费理疗”的机构工作人员，只要将医保卡交由他人操作或留在诊所过夜，就诊记录就可能在本人不知情中被肆意伪造。不法分子常以“关爱老人”“免费体验高端理疗”为诱饵，借机索要并违规留存医保卡。凡是以“免费”为噱头要求出租、出借、出售医保卡的，务必提高警惕。

警方建议，市民尤其是老年群体应养成定期查看医保消费明细的习惯。若发现本人未到场却产生了就诊记录，务必第一时间向医保监管部门核实。

（来源：解放日报 记者 周昱帆 林子璐）