脑卒中一直是心脑血管病中不容忽视的疾病之一，我国的脑卒中发病率在全世界居前，其中脑梗死的发生率占卒中人群的60%-80%。随着检测技术的不断完善，脑梗死的病因也越来越为大众了解。包括高血压、高血糖、高血脂、房颤等等，均可导致脑梗死的发生。

截至2020年底，我国分别有1.33亿糖尿病患者、3.24亿高血压患者和8900万高胆固醇血症患者，这些患者群体预计将持续增长。脑梗死的高发生率、高致残率，严重影响了人群健康与生活质量。试想，年纪轻轻就偏瘫、失语，是多么的令人惋惜。然而，脑梗塞的发生仅仅是因为这些原因吗？很多脑梗塞的患者并没有上述这些易患因素，有些患者年纪还很轻，这些病患在过去被归类于不明原因脑梗或隐源性卒中，在所有脑梗死患者人群中占近20%。那么，他们的致病因素是什么呢？

在这里，为大家介绍一种常见疾病，早在100多年前就被发现，在人群中的患病率高达24%-26%，然而因为其不起眼，貌似“不重要”，首先在不少医务工作者中就“不被待见”。这个疾病属于先天性心脏结构异常，称为卵圆孔未闭。

卵圆孔是胎儿发育所必需的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭（PFO）。同时，一些特殊状态下导致的右心压力升高，包括分娩、重体力活动、持续高原缺氧状态下等因素，可以导致原先的卵圆孔未闭的程度加剧。

这样的缝隙会造成什么后果呢？正常情况下，左心房的血液至左心室，再到体循环，回流至右心房至右心室，经过肺循环代谢后回到左心房。而卵圆孔未闭这一结构的异常，可以在右心房压力增高的情况下异常开放，导致右心房的静脉血液直接流向左心房。那么，这样的情况会造成何种后果呢？

其一，右心房低氧合的静脉血混入左心房的动脉血之中，导致血液的氧饱和度改变。其二，静脉血中的代谢产物亦直接汇入到动脉血系统。这两种情况，可导致患者出现头晕，心悸等各种不典型症状。有研究表明，在先兆性偏头痛患者中，有超过40%的病患合并卵圆孔未闭。其三，因为静脉系统压力较低，血液流速较慢，易于形成血栓，通过这一异常孔隙到达动脉系统，引起反常栓塞。而这其中脑梗死的发生是最为常见且危害最重的。尤其是年轻患者（<50岁）不明原因的脑梗死，检查发现与这一异常结构密切相关。1877年cohnheim描述35岁年轻女性因卵圆孔未闭（PFO）矛盾栓塞致脑卒中死亡的病例；1885年zahn提出矛盾栓塞的概念：静脉系统的栓子通过心内解剖通道进入体循环而造成全身动脉栓塞；Lechat报道<55岁的卒中患者，脑卒中中PFO检出率54%，原因明确的卒中PFO占21%，对照人群则为10%，大量证据显示，卵圆孔未闭是造成隐源性卒中的罪魁祸首之一。

用何种方法能够明确检出这一异常结构呢？既往卵圆孔未闭的检查手段较少，缺乏简单可行的检测手段，普通的心脏超声、CT等手段敏感性低。2021卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南明确提出了心脏超声＋右心声学造影或者经食道超声＋右心声学造影作为检出卵圆孔未闭的“金标准”。该项检查通过超声和发泡结合的方式，可有效检测出卵圆孔未闭的存在与否，并可根据分流量的多少（微泡的数量）对这一结构的异常程度做一分级。同时，通过经超声来明确卵圆孔以及周边组织的的解剖结构，可以分析出卵圆孔未闭与心源性卒中相关性。对于隐源性卒中的病因筛查有比较确切的意义。同时，该项检查操作简便，重复性强，易于在各级医院开展。

卵圆孔未闭该如何治疗呢？首先，我们会对卵圆孔未闭的患者针对其开放时分流量的大小，周围组织结构状态作一整体评估，对于分流量较小、解剖结构并不复杂的患者，加强对生活细节的注重就能较好地预防卒中的发生，包括避免久坐、适度运动等方式，以减少静脉血栓的形成。对于分流量较大的患者，可以考虑应用一些抗血小板及抗凝药物来预防血栓的形成。其次，对于分流量很大，合并其他结构异常，包括房间隔膨胀瘤，希阿里氏网的高危卵圆孔未闭的患者，以及已经罹患栓塞性卒中的卵圆孔未闭患者，微创封堵是一个一劳永逸的治疗方法。其通过对卵圆孔未闭的异常结构进行封堵，并通过短期术后的抗血小板治疗（6-12个月），达到完全封堵，防止反常栓塞的发生。该治疗方式具有创伤小（仅一个静脉穿刺点）、恢复快（6小时可下床）、无毁损性操作（仅对未闭合缝隙进行夹闭）等一系列优势，在临床防治卵圆孔未闭相关卒中方面有较大的优势。近10年来国际上多项研究发现，与药物治疗相比，卵圆孔未闭封堵治疗卵圆孔相关卒中的长期疗效，显著优于药物的预防作用。

总之，就如数十年前人们对高血压、高血糖、高血脂容易忽略一样，现在对卵圆孔未闭这一先天结构异常的疾病，还有许多人认为没症状就是不重要、危害没那么大，但客观的研究证实了其存在的潜在危害同样危及了人群的健康，并且因为其发生率非常之高，更需要引起重视。通过简单便捷的检测手段，筛选出高危的卵圆孔未闭患者，并对其进行合理的治疗，能够有效预防反常栓塞的发生，提高人群的生活质量。尤其是在已发生栓塞性卒中的人群中，及时筛查，明确病因，意义更大。（作者单位：上海市普陀区利群医院）

分享让更多人看到