5年生存率63% ！科研支撑领先食管癌治疗“上海方案”

人民网上海1月13日电 复旦大学附属肿瘤医院近日发布数据，该院胸外科食管癌手术患者术后5年生存率达63%，其中无淋巴结转移的患者5年生存率更高达73%，远高于国内外前沿水平。经多项国内外首创、原创研究，该院胸外科优化食管癌诊疗技术，确保食管癌的手术安全性，显著提升了食管癌患者的生存质量和长期生存，形成了食管癌治疗“上海方案”。系列研究成果在《外科学年鉴》、《美国医学会杂志.手术》等国际权威期刊发表。

“右胸入路”手术效果更佳，5年生存率提高10%以上

手术切除是根治食管癌的主要方法，其中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首个步骤。传统食管癌手术普遍采用在左胸建立“通道”的“左胸入路”术式，“右胸入路”术式由于通常需要在右胸和上腹部开两个手术切口，不少医生有“切口多，手术风险大”的顾虑。但从解剖学位置看，相较于“右胸”手术，“左胸”手术由于胸腔上纵隔淋巴结清扫困难而清扫范围不足，极易给患者后续复发、转移埋下“祸根”。

两种“入路”孰优孰劣？医学界长期存在诸多争议。复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家、胸外科主任陈海泉教授团队2010年启动的研究证实，由于淋巴结清扫的范围方面更加彻底全面，在食管癌手术中“右胸入路”手术更有优势。他们对随机入组的150例“右胸入路”手术患者和150例“左胸入路”手术长期追踪随访，发现右胸组3年的总生存率和5年的总生存率分别为74%、63%，而左胸组分别为60%和53%，相差达10%以上。该项研究为食管癌领域长期争议问题提供了一个明确的答案：右胸入路术式是治疗胸内中下段食管癌的最佳术式。

由此延伸，范围辐射更大的颈胸腹三野淋巴结清扫能否获得更高的生存率呢？陈海泉教授团队于2013年3月至2016年11月入组400例患者，开展了“胸腹两野对比颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸内中下段食管癌”研究。他们发现，颈部淋巴结转移率为21.5%，通过三野范围淋巴结清扫切除发现更多潜在转移的淋巴结，提供更加准确的疾病分期，和彻底的胸腹两野淋巴结清扫相比，未增加手术风险，但也没有明显改善患者的生存。这一研究结果为食管癌患者避免手术创伤提供了有力依据，也证明了胸腹两野范围淋巴结清扫是食管癌患者“最合理”的淋巴结清扫范围。

食管癌颈部淋巴结转移比较常见，其转移状态决定着治疗决策的制定。能否在术前准确判断食管癌的淋巴结转移状态呢？2018年6月至11月，陈海泉教授牵头国内四家医疗中心开展了关于“PET/CT评估食管癌颈部淋巴结转移价值”的前瞻临床研究。结果发现PET/CT诊断颈部淋巴结转移的特异度较高，但灵敏度较低，因而价值有限，而且相关检查费用较高，往往会“事倍功半”。

国内首次阐明早期食管鳞癌淋巴结转移规律

我国食管癌病例数约占全球50%，病理特征独特，90%为鳞癌，50%以上患者在发现时已出现淋巴结转移，且涉及多区域部位。是否存在淋巴结转移是影响治疗效果的关键因素，探明食管癌淋巴结转移特点对于临床制定诊疗方案具有重要价值。

陈海泉教授团队通过对国内外最大样本量的中国人群食管鳞癌的数据研究发现，食管癌不同区域淋巴结转移的发生率有显著差异。该项研究纳入1361例食管鳞癌患者，分析显示，38%患者的淋巴结转移集中于胸腔，29%患者的淋巴结转移集中于腹腔；与既往认识不同，上纵隔范围内淋巴结也是食管鳞癌淋巴结转移的“高发地”，占18%。

“在既往的食管癌手术中，淋巴结清扫范围单纯依赖于术中病理，忽略了食管癌淋巴结转移的特性，存在隐患遗漏的可能，增加术后复发风险。本研究首次以详实数据阐明食管外科手术需要进行‘包含上纵隔范围在内的彻底两野淋巴结清扫’，为食管癌手术的规范开展提供了‘上海标准’。”陈海泉教授说。

明确食管手术吻合“最短路径”，降低并发症风险

食管手术是创伤最大、风险最高的外科手术之一。食管癌切除后，食管残端需要吻合重建，但由于食管本身构造和处于胸腔的特殊位置，导致手术难度极大，术后并发症“食管瘘”的风险更让许多患者闻之色变。

能否缩短食管吻合的路径来降低手术风险？陈海泉教授团队通过比较60例食管癌患者的吻合方式差异，探索胸骨后和食管床两种手术吻合路径的特点，发现胸骨后吻合重建方式是目前最短的路径。“研究提示，缩短吻合路径将显著降低并发症，避免患者术后承受的痛苦。”

在此基础上，陈海泉教授团队还优化食管癌的吻合技术：通过制作“管状”胃、扩大隧道、固定吻合等一系列措施降低张力、改善血供，减少吻合口瘘的发生，从而进一步提升手术安全性。肿瘤医院胸外科年完成食管癌手术约700例，目前术后总体并发症发生率仅为29%，其中严重并发症发生率4%，远低于国内外统计数据。（姜泓冰 王懿辉 王广兆）