“门诊社会学”:4小时内,如何高效地看完50多个病人

2019年09月22日09:02  来源:新闻晨报
 

采访对象:俞海职业:复旦大学附属华山医院神经内科主治医师

应该是每个人都去过那几平方米的房间。

在这房间内有一个很大的难题:有限的时间内如何追求最高的效率,不只是快,还要够全够好。这个房间就是医院的门诊室,形形色色的人穿梭其中,不同的诉求,不同的病症,不同的命运……几平方米的空间浓缩成了社会万象。

台风“利奇马”过境上海的那天,正是周六,狂风暴雨。

俞海在上班路上心想:今天来看病的患者应该不多吧。

结果走进诊室前扫了一眼候诊区——坐满了人。恶劣天气的影响仅仅是减少了很小的数量,“最后那天上午我看了四十几个病人,平时都在50个以上。”俞海那天早上深深地体会到了患者的感受,“看病这件事并不会被自然因素阻挠,他们总会坚定地来到我们这儿。所以我们医生,不管是看什么门诊,都希望给他们一个满意的反馈,至少让他们感觉到,这一趟没有白来。”

俞海所在的神经内科是复旦大学附属华山医院的特色学科之一,除各类特需、特色、疑难病门诊以外,还设有近14种神经科专病门诊,一年门诊就诊病人达40万人次,是上海市规模最大的综合神经专科。为应对来自全国各地的患者,科室安排住院、主治医师等每年值一个月的门诊班。俞海8月刚值了门诊班,每一天看100多号病人,在看似重复的“流水线”中,他观察到了门诊中暗含的社会学、统筹学、心理学等各种学问。

以下是他的观察和思考。

4个小时的门诊时间,如何安排

看门诊,最大的困境是时间严重不足。

好好看一个病人,是没有底的。可以做详细的病史查询,查看之前所有的病历、检查报告,做体格检查,也可以对病人进行安慰、心理疏导……我曾经看病看得比较慢,想尽可能多地去了解病情,给出方案,但有些问题却凸显出来。

有时上午的门诊一直拖到1点才结束,来不及吃饭,下午的门诊又开始了,此时,我自己的状态也不好,头晕眼花,又疲又饿。有的患者等了很久还没看上,心里很着急,不免就抱怨起来:配盒药都等这么长时间。

所以说,看门诊考验医生的统筹能力。一个上午的门诊,从8点到12点,4个小时,我们通常有50多位病人,平均下来,每个病人只能分到4分钟多一点的时间。

普通门诊,病人各式各样。有的是复诊病人,仅仅是来开药。我曾经计过时,从一个病人进诊室,到我开好处方,最快的用时是90秒。但并不是说每个复诊开药的病人我都可以用这么短的时间来处理,我一直告诫自己不要做“自动售货机”。即使是对于跑进诊室,直接说“医生,我要开药”的病人,我也会趁着开处方、打印的间隙来对病情做一些了解,看病情是否变化,是否要调整用药。

之前有个病人是重症肌无力,他来配药。这种药仅仅是对症治疗,但他已经连续配了很长时间了。我就问他,之前在哪里看病的,做过哪些检查。了解之后才知道,很多检查他都没有做,而当地医生却让他配那种药。患者遵照医嘱,每次看病只是配药,有一定效果,但病情并没有太多好转。我停下了开药的动作,让他再做些检查,我希望能根据更为明确的检查结果来给他定治疗方案。

对于初诊病人,所花的时间相对就会多不少。要问病史,要看检查报告,有时也要做体格检查。比如有患者说自己腿没力气,那我就会通过膝反射的方法来定位,看到底是大脑的问题,还是大腿的问题。

以前我觉得看病就要认真地看到底,但后来我发现,如果看一个病人用时很久的话,后面会有病人看得很晚,所以门诊也是一个要考虑到多数人公平的哲学课题。

我渐渐意识到,在抓速度,保证质量的情况下,我们看普通门诊,很多时候是给病人指条路。他们跑来医院的时候其实是很茫然的:我这个病是看哪个科,看哪个医生,要怎么治疗?我要做的是明确诊断,然后告诉他接下去的方向,或许是另一个科室,或许是看专病门诊接受长期的诊疗,或许是在普通门诊这里把所有检查做完,再预约专家门诊。当病人了解到接下去的治疗之路该怎么走时,他就会心里有底。此时,即使他等了很长时间,没有配上药,没有做检查,但他内心依然是满意的。

为了让门诊效率更高,我一方面尽量控制自己看病的时间,另一方面我也一直关注一个“拐点”。挂号系统中会显示两列数据,一列是已就诊人数,一列是候诊人数。每看一个号(患者),候诊人数-1,已就诊人数+1。在多次门诊中,我发现,已就诊人数多于候诊人数的那个时间点非常重要,如果这个时间出现得早,说明今天病人数量还可以,后面我可以稍微看得慢一点,但如果这个时间点迟迟不来,那我就得加快步伐了,否则后续病人会等得很着急。

我没有和别的医生交流过这个“拐点”的事情,但我相信大部分医生都会有控制看病节奏的办法,这就像中期考核一样,让我可以提前有所准备,不至于在12点的时候发现后面还有一串病人,让自己深陷焦虑之中。

有限的时间内追求最大效率

看门诊,其实是在有限的几分钟内,如何更好地提高效率。这需要医患之间的合作。

我一直都在研究,在哪些地方我可以提升就诊速度,比如我们医生都会保存一些常用处方,使用频率较高,需要开的时候直接点进去打印就好,不需要我一项项输入。还有我会趁电脑运转的时候,和病人多讲几句话,时间一点都浪费不得。

更为关键的是,作为医生,我要把握看诊的局面,要向患者询问最核心的问题。第一我会问他为何而来,之后询问症状是怎么样的,持续了多长时间。从医时间越长,经验越丰富,也会让我们的核心问题变得更为全面和有效。

比如当一名患者说自己头痛,我现在会问他,在什么情况下头痛的症状会改善。在我刚做小医生的时候这个问题我很少问,其实它是有诊断意义的。比如患者描述躺下来症状会好转,坐起来头痛加剧……这些对我们的诊断很有帮助。

关于做过什么检查,吃过什么药的问题也是非常重要的。有时我们内心构思了一个很完美的检查方案,但下一秒病人就说,这些检查我都做过了。所以这些问题一定要问在前面,否则就像一场好戏加了一个令人尴尬的结尾一样。

医生要根据学习和实践来改进自己的看诊能力,患者其实也需要教育,学习如何更合理有效地就诊。患者来看病的时候,我会建议记下之前所吃的药物,更好的方式是把药盒带来,这样就不会有遗漏和错误。我也建议把之前的病历和影像资料都带上,片子按时间顺序一张张排好,这样医生在很短的时间内可以看完连贯的片子,对病情判断很有帮助。

病人来看病前也可以准备好自己的问题,不要太多,选几个重要的。问题没有好坏,因为每个病人的需求是不一样的,所以并没有一个统一的标准。有的问题看似没什么意义,比如病人反复问,这是什么病,有什么问题。其实他只是想听到你说没什么大问题,这句话对他来说很重要,听到他就满足了。所以我觉得不需要限制病人问什么,但当病人滔滔不绝地说生病历程的时候,我会通过问他问题来夺回话语权。

很多病人会有这样的困惑,来医院时心里有一大堆问题,但真正走进诊室,问题都忘光了,问了最不重要的那个;医生说了不少话,但走出诊室的时候,忘了一大半。为了避免这种无效沟通,我建议患者用纸笔把问题和医嘱都记下来。

看门诊其实是一门艺术,我看到过医生写书讨论病人,对疑难杂症发表见解,但还没看到过有人写门诊该怎么看。看门诊很有讲究,我们要了解病人的情况,给他一个方案。这个在你看来是合理的方案,要让病人足够相信你,去用上去,实现它。而这所有的一切,都要在短短的几分钟内完成。

俞海

复旦大学附属华山医院神经内科主治医师,先后在脑血管组、免疫组、变性病组、肌病组等专业组参加临床工作。

专业方向为神经系统免疫相关性脱髓鞘疾病,对神经系统血管性、感染性以及重症疾病有丰富的治疗经验。

(责编:唐小丽、韩庆)
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