血脂高到仪器爆表,3倍体重是否需要3倍药量?

上海瑞金医院医生“抢回” 340斤胖小伙性命

2019年04月24日07:54  来源:人民网-上海频道
 

人民网上海4月24日电 (记者 姜泓冰)年仅30岁、体重却有340斤,进了医院要做检查,监护仪上的心跳和呼吸指数在疯狂报警;没法测血压,因为血压计袖带太小;没法用药,因为找不到外周静脉可打针。胰腺炎患者“小胖”,最近让上海交通大学附属瑞金医院的医护人员经受了一次不一般的“挑战”。

大山般的小胖是在6个强壮的工勤师傅和医护人员共同努力下,才被成功送入瑞金医院重症医学科(ICU),开始历时一个多月的救治的。

体检要查胆固醇,因为甘油三酯是脂代谢异常的重要指标,正常值<1.8mmol/L。研究证实,甘油三酯超过11.3 mmol/L时即可能引发急性胰腺炎。而小胖的血脂竟高到爆表,血液几乎是乳白色的,高于正常值20倍以上,机器已无法检测。

重症急性胰腺炎以前又叫出血坏死性胰腺炎,作为消化器官的胰腺在炎症爆发时,引起自身消化性坏死和渗出。随着病情加重,病人会在几个小时内出现休克、呼吸窘迫、麻痹性肠梗阻、急性肾损伤、代谢性酸中毒、凝血异常、电解质紊乱等等。这些问题先后出现在了小胖身上,他的抢救刻不容缓。

真正的抢救可不只是来个电击。祛除病因“甘油三酯”需要血液净化,血压监测需要动脉导管,补充血容量和改善心血管功能需要大静脉用药,纠正缺氧需要机械通气——然而,肥胖限制了医生们的所有操作!最好的超声机都无法穿透十几公分的脂肪找到血管和心脏,当班的李磊医生只能凭经验摸索着,一步步地完成这些操作。

治疗小胖的重症急性胰腺炎,需要在ICU进行综合调控,包括重度急性呼吸窘迫综合征、继发的重症肺炎、导管感染、营养支持、肝肾功能修复等,这些医患共同面临的挑战,让医生们很是纠结:肥胖的患者平时就有肥胖性低通气综合征,一旦生病,肺部极易受到累及。这样的呼吸衰竭又合并感染该如何使用呼吸机?超正常范围的参数设置,保留呼吸驱动的镇静镇痛,高要求的气道管理……医生们边思考边实践,慢慢找出方案。

另一问题是用药。常人3倍的体重是否需要3倍的药量?药不到位疗效不够,药用多了副作用也多。其中还涉及药物的代谢与分布、用药的合理性与伦理、副作用的监测与处理等问题。小胖除了肺功能基础差之外,合并有广泛耐药的肺炎克雷伯杆菌感染,导致他长时间难以脱离呼吸机。面对这样的“超级细菌”,常用的方案是根据抗生素药代—药效学原理增加剂量和多种联合的方法,使用肾毒性、神经毒性都非常大的限制类抗生素。但是,针对如此体重的超大剂量用药和大概率的副作用效应,没有医生能淡定地下医嘱,幸好这些问题都在ICU医生和感染专家们支持下得以解决,在合理地用药和严密监护下,小胖没有出现任何不良反应。

褥疮、湿疹和感染几乎是这类病人的标配,小胖却完好无损,这缘于医院护理团队的努力。小胖每天的翻身护理,就需要出动8-10人协作;每次配合医生操作都要推、抬、扛并用,一次排便的处理都要花上几倍的人力和时间。为了送小胖到CT室做检查,不仅搬运困难,还几次压塌了CT机床,且注射造影剂提示剂量超大——一个特殊的病例,给医院的软硬件都带来新的要求。

到了恢复期,清醒的小胖开始焦虑和急躁,护理团队除了辛苦的护理工作,还要跟他更多地交流和安慰,还插着呼吸机的小胖在写字板上写下歪歪扭扭的“对不起”,表达对护理人员的歉意。就是这么一群小小身躯的护士姑娘们,承担着这样一位超重量级患者的所有护理工作,耐心而细致。一个半月后,医生们还在讨论这个特殊的病例。小胖已变成了灵活的小胖。

据介绍,重症急性胰腺炎是一种救治困难、病死率较高的病症,国内外指南均建议诊断后即送入ICU治疗。瑞金医院每年收治400多例急性胰腺炎,高甘油三酯性急性胰腺炎约占18%,多见于青壮年和妊娠妇女,都与饮食密切相关。

(责编:葛俊俊、轩召强)
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