29孕周胎儿成功接受心脏手术

国内医生团队首次独立完成胎儿心脏介入手术

2018年07月12日18:05  来源:人民网-上海频道
 

人民网上海7月12日电 (记者 姜泓冰)通过微创技术为尚在母腹中的29孕周胎儿做心脏手术有多难?小小心脏只有一颗杏仁大小,超声图像不够清晰,被麻醉的胎儿还会翻身……首例由国内医生团队独立“主刀”的宫内胎儿心脏介入手术,近日在上海市第一妇婴保健院(下简称“一妇婴”)顺利完成。胎儿严重的右心发育不良综合征得以改善,增加了出生后双心室修复、成为健康宝宝的可能性。

这台手术是由一妇婴胎儿医学科&产前诊断中心主任孙路明、上海儿童医学中心心内科主任李奋、复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳3位专家精密合作完成的。经近3周观察,目前母亲和胎儿均状况良好。

记者了解到,宫内胎儿心脏介入手术技术难度极高,国际上只有少数的机构有能力开展。据国际胎儿宫内治疗注册中心(International Fetal Cardiac Intervention Registry, IFCIR)的数据显示,2001-2015年全球开展的总例数约为200余例,而与此次病例类似的用于治疗肺动脉严重狭窄或闭锁导致右心发育不良的胎儿宫内干预手术仅有近20例。此前,仅有广东省人民医院于2016年与国外专家团队合作完成了我国第一例宫内心脏介入手术。上海医生团队此次的成功不仅展示了国内医疗在小儿先天性心脏病治疗技术上的高端水平,对我国胎儿医学发展更具有里程碑式意义。

一个家庭的两难抉择:

留下先心病宝宝,给他一个生下来、活得更好的机会

2013年,蓉蓉(化名)顺产诞下一名健康的宝宝。之后,她两次自然受孕均自然流产。2018年,这个喜爱孩子的家庭终于顺利迎来“二宝”。没想到,5月初的胎儿超声大结构畸形筛查却发现胎儿心脏结构异常,进一步的心脏超声更让人揪心:右心发育不良综合征——胎儿肺动脉瓣重度狭窄、三尖瓣启闭运动受限。

心心念念的“二宝”来了,却在肚子里就“病了”,是终止妊娠还是选择留下?蓉蓉来到一妇婴胎儿医学科&产前诊断中心,想要为她肚子里的宝宝争取一个机会。孙路明医生做了详细的胎儿医学超声评估,安排胎儿的遗传学检测,制定诊疗方案,与病人及家属讨论各种选择的利弊。胎儿先心病的多学科会诊流程同时启动,会诊的专家包括上海儿童医学中心超声科主任张玉琦教授、胎儿核磁共振专家朱铭教授、心内科主任李奋教授、心外科洪海筏主任医师和复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳教授等。

在排除了胎儿其他结构异常及遗传性疾病后,摆在蓉蓉和家人面前的有两套救治宝宝方案:一是继续等待,每2周随访胎儿肺动脉瓣狭窄程度和宫内状况,综合母亲及胎儿的情况,选择合适的时机进行分娩,出生后立即进重症监护室,根据病情的严重程度选择相应的手术治疗;这一过程中,胎儿病情可能进一步恶化,出生后只能进行单心室修补,这意味着复杂多次的先心病手术,对孩子今后的成长和生活都将有很大影响。二是采用宫内介入手术,即给在妈妈肚子里的胎儿实施肺动脉瓣球囊扩张术,以促进发育不良的右心室继续发育,增加双心室修复的可能性,但风险在于胎儿宫内介入手术带来的胎儿死亡的风险。

必须一次成功——

超声引导下,17厘米穿刺针穿入4毫米径线的右心室流出道

这边还在观察,那边宝宝的病情更重了,肺动脉瓣有演变为闭锁的可能,右心室变得更厚更小。此时,胎儿已经超过28周。经多次商量,蓉蓉一家人作出慎重决定:选择留下宝宝,并尽可能给宝宝争取出生后进行双心室修复的机会——选择宫内介入手术!在获得医院伦理委员会的审批后,医院医务科参与了术前谈话,再次确保病人及家属真正理解此项新技术临床应用的风险。“我们夫妻俩都特别喜欢孩子,既然宝宝来了,我们不仅想给他/她一个生的机会,更想给他/她一个活得更好的机会。”蓉蓉这样说。

29孕周胎儿的心脏只有一个杏仁般大小,17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道。与国外常见的通过左心室的主动脉瓣膜球囊扩张术相比,肺动脉瓣手术由于右室流出道天然弯曲的存在,宫内介入手术难度更大、风险更高。术中还要应对随时可能出现的胎儿心动过缓、心脏骤停、心包腔积血等危险状况,稍有不慎就会危及胎儿生命。

专家们通过多次讨论,反复推敲手术的指征,设计撰写了详细的手术操作流程,尽量周全地考虑术中的每个细节、可能出现的风险及相应的防范措施。6月20日下午4点,蓉蓉躺上了胎儿医学科手术台接受实施局部麻醉,见证历史的一刻开始了。

原本手术位置良好,但“调皮”的宝宝被麻醉后还跟几位专家开了一个小玩笑,翻了个身睡了过去,几位大专家只能停下来,等待他/她醒来回到最佳的手术位置。经过两个多小时的等待,超声终于观察到相对适合手术的位置,3位专家立即各司其职、周密配合:孙路明抓住稍纵即逝的手术时机,将穿刺针在超声的引导下依次穿过胎儿肋间隙、胎儿右心室壁,成功到达并穿过肺动脉瓣狭窄处;吴琳迅速通过建立的通路,将导丝及直径3.5毫米的扩张球囊通过穿刺针送入肺动脉;当确定球囊中央骑跨在肺动脉瓣时,李奋立即利用压力阀加压扩充球囊,并快速扩张2次后迅速撤出球囊。术后胎心145次/分,处于正常范围,超声显示经肺动脉瓣的前向血流明显增加!手术成功了!

多学科团队密切配合是成功关键——

绝大多数疾病仍应选择在宝宝出生后治疗

高难度手术不仅仅是对医生技术的考验,更在于团队成员的默契和有条不紊的配合。尽管这台手术只持续了1个小时,但回忆起当天的手术场景,即使是在各自领域久经考验的3位专家,也不约而同地感慨“惊心动魄,真像打了一场大仗”。

心脏穿刺是本次胎儿心脏介入手术的首要一环。这一技术需要医生“一心二用”、“左右开弓”。作为国内首位在北美完成正规母胎医学专科培训的临床医生,孙路明一次成功定位了这根“定海神针”,为介入手术开启了操作空间。“胎儿心脏经不起多次穿刺,尽量一次成功。此外,穿刺靶点位置实际不是右心室,而是狭窄的肺动脉瓣膜,和右心室有一定夹角,如果胎儿体位稍有改变,运针角度稍有偏差,穿刺针都有可能刺破周围大动脉,胎儿性命难以挽回。所以心脏穿刺一定要手法稳定、双手协调操作,左手进行实时心脏超声监护,右手根据胎儿体位的改变,随时调节进针路径,以快速精准地到达目标穿刺点。”孙路明介绍说。

接下来,就是小儿心脏介入医生通过建立的通路快速精准地成功放置球囊。“与出生后介入手术不同的是,首先这台手术是经心室穿刺路径进行,风险远高于出生后经股静脉途径操作。其次胎儿的体位及胎动在术中难以控制,要求手术操作必须快速精准;最后手术是在超声引导而非透视引导下进行,操作难度加大。”吴琳评价道。

据报道,胎儿宫内介入手术50%的病例会出现各种胎儿的并发症,其中10-20%宫内死亡,对这些并发症快速有效的处理是降低胎儿死亡的关键,这要求充分的术前准备,团队成员术中高度默契的配合,实现无缝衔接——多学科团队的密切配合是手术成功的真正关键所在。该手术过程中胎儿也曾一度出现少量的心包腔积血,心跳过缓的并发症,当发现胎儿出现心跳减慢时,手术团队通过提前建立的给药通道给予了胎儿心脏复苏药物。

“根据已发布的国际上的病例报道,胎儿先心病宫内干预的成功率约为60%。宫内心脏介入手术并非针对先心病的根治性手术,只是尝试为胎儿争取双心室修复的机会。宫内的干预胎儿出生后还需转至儿童专科医院进行最后的确诊和治疗。”李奋特别强调。

蓉蓉在术后第二天出院,术后三周的胎儿超声心动图均显示,一股“顽强的生命之血”由右心室通过胎儿肺动脉瓣流向肺动脉,各项数据提示病情得到一定程度的改善。

孙路明医生强调,目前国际上仅有少数机构有能力开展相关治疗,绝大多数的疾病应在宝宝出生后进行治疗,宫内治疗仅局限于严重疾病,如左心发育不良综合征、严重主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄闭锁等,这些疾病会导致宝宝胎死腹中或者出生后不良的远期结局。 

(责编:严远、韩庆)
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