春節在即，返鄉潮或會在農村引發疫情，鄉村如何防重症降病亡？關口前移是重點，鄉村醫生是關鍵。

“我們守護村醫，村醫守護大家！”為更有針對性地指導鄉村醫生在農村地區開展新冠感染診療服務，上海復星公益基金會和上海廣慈轉化醫學研究發展基金會組織全國多個醫院的專家，啟動“鄉村暖冬計劃·村醫新冠防治培訓”，為鄉村醫生錄制相關培訓課程。

1月12日，中國工程院院士、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長寧光率領瑞金醫院多位專家加入“暖冬計劃”的首批課程，從上海“關口前移”、發揮社區醫療力量的經驗出發，為鄉村醫生們劃了五個救治重點：如何早期識別危重症、小分子藥物阿茲夫定送到基層后如何應用、如何吸氧、正確俯臥位通氣、及時轉診縣級醫院——“早發現、早識別、早干預、早轉診”，是上海一線專家寄望鄉村醫生們的防重症要領。

當日，大江東工作室在為鄉村醫生錄制課程視頻的現場採訪了諸位專家。“鄉村醫生作為健康守門人，任務繁重但光榮。我們一起努力，用愛來保護鄉村老人，這是我們的職責。”上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長陳爾真這樣寄語。

但願上海專家的努力，暖到家鄉的老人！

陳爾真：防重症，城鄉有哪些不同

陳爾真對大江東分析到，病毒在城市基本流行過了，高峰逐漸下行並趨於平穩。隨著春節返鄉潮，大量人員返鄉，可能引起鄉村一波疫情反彈。

根據國家統計局數據顯示，截至2021年末，我國鄉村常住人口有4.98億，佔全國人口比例35.3%。春節返鄉潮如果沖擊農村，意味著鄉村醫生們和基層醫療機構將迎來巨大壓力。近日，網上流傳所謂鄉村醫生靠“抗病毒+抗生素+地塞米鬆+退燒藥”治療新冠的內容，容易形成誤導，貽誤治療最佳時機。業內專家認為，新冠科學診療，絕不能忽視鄉村薄弱地帶。

上海市通過市級專家巡查會診、線上線下培訓、定點下沉指導等方式，統籌安排重症救治專家力量，加強重症患者的預防與救治。那麼，同樣是培訓，城與鄉有何不同？

陳爾真認為，不同地區的醫療資源配置、醫護服務能力確有差異。我們對上海355家社區醫療機構開展一系列培訓，基層臨床診療水平得到大幅提升，對“早發現、早干預”發揮了重大作用。

“對鄉村醫生的培訓，與上海社區醫生培訓計劃目的一致：提升診療和服務能力，但方式可能有些不同。”針對鄉村特點，專家們對課程做了相應調整，希望借此大幅提升鄉村醫生對新冠的認識，尤其要幫助鄉村第一個哨點充分發揮功能，及時發現重症化傾向患者，給予及時有效干預，達到保健康、降重症、降死亡的目標，盡快讓百姓回歸正常生活。

根據農村地區的現實條件，陳爾真劃了重點——

最關鍵的是對老年人分類管理，分辨是否有慢性基礎病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性肝病腎臟疾病以及腫瘤等，甄別出重點人群並加以保護，擴大疫苗接種覆蓋面，讓有風險人群得到很好的疫苗保護。疫苗接種盡管不能阻止感染，但有助於降低重症率和死亡率，所以我們還是鼓勵加大鄉村疫苗普及力度。

再者，還要加強鄉村醫療力量的配置，健全三級醫療網絡，及時對高危人群進行監控，採取早期干預措施，一旦重症不能阻斷，要及時實現雙向轉診，轉到更高一級的醫院進行有效救治。

不能盲目輸液，不要濫用抗生素！

在大江東工作室近期走訪中，一線專家反復強調，感染新冠，非必要不輸液，如果非要輸液，補液不宜多，盡量不要超過200毫升/日，否則會增加心臟負擔和肺水腫，導致病情加重甚至死亡。

陳爾真也指出，新冠是病毒感染，“抗病毒藥的使用，才是治療關鍵。我們也有努力向鄉村發放抗病毒藥計劃，讓患者以最快速度拿到口服抗病毒藥，有了口服藥，不一定要輸液。”

他表達了擔憂，“輸液過度可能會帶來很多危害，尤其是濫用抗菌素，它會帶來耐藥細菌的耐藥性，將來可能對我們整個公共衛生帶來危害。”他說，肺炎是因為肺裡有炎症滲出，過多輸液會讓機體裡的液體過多，加重肺水腫，對疾病康復沒有好處，對輕型患者更無用有害。輸液對重型伴有高風險重症化的人群以及重症或者危重症患者，可能有一定必要性，即便如此也必須嚴格控制輸液的指征，謹防過度。

小分子藥物阿茲夫定進入農村，使用中如何掌握

近日，上海復星公益基金會聯合復星醫藥、真實生物向我國農村地區捐贈價值1億元的阿茲夫定，將分階段捐贈至中西部農村地區，覆蓋180個縣。

“小分子藥物相對還是比較安全的，隻要基層醫生診斷明確，分析准確，病程掌握准確，可以用。目前主要擔心這個藥物可能對一些特殊人群存在一些副作用，比如說嚴重肝腎功能不全的病人需慎用。”陳爾真提醒，“希望鄉村醫生用藥過程中，要多傾聽患者對藥物不良反應的呼聲，及時做好登記和監測，及時發現可能存在的藥物不良反應並做好處理。”

那麼，鄉村醫生該如何抓住小分子藥物服用的“黃金72小時”？

瑞金醫院藥劑科主任卞曉嵐強調，“老年人、合並基礎疾病、有免疫缺陷以及肥胖、重度吸煙的人群應在5天內盡早使用阿茲夫定，抓住‘黃金72小時’。患肺炎或其他肺外表現嚴重者，應即刻使用。”

“對於有中、重度肝腎功能不全、慢乙肝、胰腺炎等患者需謹慎使用阿茲夫定，考慮到遺傳毒性和生殖毒性的風險，對於妊娠和哺乳期以及兒童患者不推薦使用，育齡期患者需注意避孕措施。”她強調， “慢乙肝患者需聯用抗病毒力強耐藥率低的藥物如恩替卡替諾福韋、丙酚替諾福韋等，並在用藥過程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等指標。中度腎功能不全患者需減量使用，每次3 mg。重度腎功能損傷患者則需慎用。”

重症化如何早期識別？

防疫政策“乙類乙管”方案，要求建立基層醫療機構首診負責制，依托區域醫聯體和縣域醫共體做好分級診療，加強對老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者等重點人群的社區管理，“保健康、防重症、降死亡”。

如何識別重症化患者？陳爾真在培訓中表示，新冠感染后，隨著病毒量增加，臨床上會表現出輕型、中型、重型和危重型逐步進展過程，對感染者進行分類、分層和分型診斷很重要。

“早期識別重症化高危人群，是實施早期干預治療的前提，也是降低重症率的關鍵。”伴有慢性基礎疾病者是發生重症或危重症的高危人群，早期發現要靠預警指標，比如：低氧血症貨呼吸窘迫進行性加重、組織氧合指標惡化貨乳酸進行性升高、外周血淋巴細胞計數進行性降低，或炎症因子等進行性上升、凝血功能項指標明顯升高。

患者一旦出現呼吸困難、持續感到胸痛、胸部壓力﹔突然出現意識不清﹔難以保持清醒，甚至昏迷﹔皮膚、嘴唇或甲床蒼白，發灰或發青等症狀，就是重症化常見體征變化。陳爾真強調，老年人易發生“沉默性缺氧”，一旦疾病有進展，需立即啟動轉診。

早期識別出重型、危重型患者后，該如何早期干預及治療？

瑞金醫院重症醫學科瞿洪平主任認為，“做好轉診前處理很重要。”

首先利用“氧療”持續供氧，盡可能維持患者氧飽和度保持在90%以上，同時開放靜脈通道，對於休克患者要及時補液，使用血管活性藥物，在轉運過程中密切監測患者的意識、血壓、心率、尿量、呼吸頻率、氧飽和度等關鍵指標。

如何治療？瞿洪平表示，“首先要對於進展為重症的高風險因素、病情進展較快的中型病例、重型和危重型患者，使用‘抗凝治療’並注意監測出血情況﹔其次對於病情發展較快的中型病例以及重型、危重型患者，建議每天進行至少12小時的‘俯臥位通氣’治療﹔而對於氧合指標進行性惡化、影像學表現進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的重型、危重型患者則需用地塞米鬆或甲潑尼龍進行‘糖皮質激素’治療。”

翟主任強調：“隻有及時監測、熟悉掌握各項指標及特征，才能在轉診前以及轉診中讓患者得到正確的治療，從而降低重症轉化率和死亡率。”

俯臥位這些知識點要謹記

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中明確指出：具有重症高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應當給予規范的俯臥位治療，建議每天不少於12小時。

瑞金醫院急診科護理督導景峰主任表示，對於醫療條件尚未十分完善的鄉村醫院，僅需一張病床、幾個枕頭的“俯臥位通氣”更具實操性，有利於患者康復。

“所有類型的新冠肺炎患者都可使用俯臥位通氣，尤其是痰多不易咳出、頑固性低氧、常規機械通氣不能糾正的意識清醒患者。”但她同時強調，“有六類患者不適合俯臥位通氣療法：未緩解的顱內高壓、腦水腫患者、尚未穩定的脊髓損傷患者、骨折（鎖骨、面部骨折）患者、重度燒傷患者、嚴重心理失常患者以及無法耐受俯臥位的患者”。

景峰提醒，“治療過程中，需嚴格執行‘五步法’，明確告知患者可能出現的並發症和預防措施以及需要患者自我觀察的內容，如: 生命體征的變化、疼痛、正確咳痰方法等。對生活部分自理的患者，需在醫護幫助下調整臥位，孕婦則需要特別注意保護乳房和子宮。”她強調，“俯臥位療法應注意循序漸進地延長治療時間，每兩小時更換固定部位，避免各類壓力性損傷、面部水腫以及各類管路、導管的意外滑脫，如果患者治療過程中出現心跳呼吸驟停等意外情況，應及時恢復仰臥位並施以心肺復蘇。”

陳爾真也特別強調在農村俯臥位通氣治療實操的重要性，“臨床研究証實，俯臥位通氣法能夠改善氧合下降和缺氧狀態，保護器官功能，在防重症降死亡方面起到關鍵作用，加快出院和康復時間，值得推廣。”他提醒，推廣俯臥位通氣前提是要規范，“確保安全，不能亂來。”

據悉，該課程將於下周一在人民好醫生app和復星健康平台正式上線。

（來源：人民日報中央廚房-大江東工作室）

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