4個月賠付2.2億元，高賠付率背后是“返利於民”的理念

“滬惠保”撐得住嗎，“醫、患、保”如何平衡

■本報記者 黃楊子

截至10月31日，“滬惠保”生效4個月，累計賠付保險金額2.2億元，受理理賠申請人次為47761，獲賠人次為45635。

這一組“天價數字”，引發了社會的廣泛關注與熱議——此前，在9月中旬，“滬惠保”官方曾發布數據，從7月1日至9月17日17時，累計賠付保險金額1.28億元，相較承保首月，賠付金額的月增幅高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上（當時為25400人次）。

“照這樣賠下去，‘滬惠保’撐得住嗎？”不少保險從業人士和市民均發出這一疑問。作為上海市首款普惠型城市定制型商業醫療保險產品，“滬惠保”當仁不讓成為今年滬上炙手可熱的全民“網紅”保險。“滬惠保”對於市民而言，“惠”在何處？高賠付率究竟意味著什麼？政府機構和保險企業如何找到其平衡點？

“滬惠保”緣何受青睞

11月2日，“滬惠保”官方信息顯示，生效4個月累計結案率96%，平均結案時長2.4個工作日。在獲得賠付案例中，女性佔比49%、男性佔比51%﹔18至65周歲佔54%，其中26至50周歲佔總賠案量的20%。65周歲及以上佔44%，18周歲以下佔2%﹔獲得賠付的被保險人中，年齡最小的僅1周歲，年齡最大的為100周歲﹔單次最大賠付金額為30萬元。

先來回顧“滬惠保”的誕生。4月27日正式發布，至6月30日17時投保通道關閉，總參保人數超739萬，創下該類險種的首年參保人數之最，首年參保率高達38.49%。這意味著，在基本醫保參保人數約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠保”。

在不少市民對於保險產品依舊持負面態度的當下，“滬惠保”為何能被廣泛接受？上海市衛生和健康發展研究中心衛生績效評價研究室主任王力男表示，其由政府背書的屬性是關鍵——上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督、上海市大數據中心技術支持、上海市保險同業公會協調、9家知名保險公司共同承保，官方背景可見一斑。

另一亮點則是，“滬惠保”可使用個人醫保賬戶余額支付。“雖然金額不多，但擴充了醫保資金的支付范圍，這一點能夠顯著提高居民投保意願。”王力男說，“第三點，就是產品本身的屬性了：‘滬惠保’的保障重點是醫保之外的自費項目，也沒有既往病史、年齡等限制。”這意味著，115元的保費，可得到住院費用最高報銷100萬元、特藥費用最高報銷100萬元、質子重離子治療費用最高報銷30萬元等保障。在醫療水平處於全國前列、新藥特藥可及性強的上海，這無疑也是吸引市民的重要砝碼。

“返利於民”初心普與惠

不過，市民的青睞也為“滬惠保”帶來了意想不到的“熱”：以首次公布的數據來看，2個月支出1.28億元，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將超過90%。賠付率高企，是否給“滬惠保”的發展埋下了隱患？

渤海人壽保險股份有限公司養老健康事業部副總經理嚴霄對此持悲觀態度，“根據商業醫療險理賠規律來看，以典型團體保險企業補充醫療為例，通常下半年的理賠率明顯高於上半年，而此類惠民保的保障對象主要為重大疾病患者，一旦開始理賠，會根據治療進程持續申請，資金面臨極大壓力。”

但王力男則指出了另一個重要觀點，“在對‘滬惠保’制定討論的過程中，就曾有專家提出，第一年總盤若微虧，是可控、可預見的‘返利於民’。”在她看來，高賠付率之於政府定制的惠民保，是一項必須達成的目標。因此，讓更多市民享受平等的“惠”，才能形成全社會長期參與的“普”。

不過，也有專家提出，“滬惠保”在制定中，對醫保外自費部分毫無范圍限制，但醫保目錄中，自費藥品總量多達19萬種，大量貴價新藥都在其列。基於這一醫保外責任的風險特征，還需得到監管指導部門和承保機構的高度重視，“如果能盡快建立自費藥品等項目的正面清單和調整機制，或許能進一步優化產品的長期發展。”

另一個有意思的現象是，在“滬惠保”大熱的同時，許多城市的惠民保首年賠付率甚至不到50%。以浙江某市惠民保為例，2021年，參保人數470萬人，保費收入逾7億元，但承保5個月以來，賠付金額僅剛過1億元。同時，已有部分惠民保結束第二輪續保，以廣東某市惠民保為例，參保人數由第一年的103.95萬人降至75.98萬人。

“這是因為部分產品在制定精算中過於保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保。”王力男解釋了保險行業的“逆向選擇”原理和“死亡螺旋”理論。“‘逆向選擇’指的是，保險產品如果對參保者不分健康狀況統一收費，則產品對重病患者的價值較對健康人群高得多。那麼，健康人群趨向於退保，為了保本，保險公司則隻能提高保費。”

她表示，“死亡螺旋”就是逆向選擇而導致的，“為避免惠民保陷入這一‘劣幣驅逐良幣’的困境，需要相關決策者不斷提高控費和疾病管理能力。同時，為了平衡相關產品的風險和保費，與市民的健康管理相結合也是未來可以考慮的方向。”

“惠民保”在嘗試中成長

無論各地惠民保產品孰熱孰冷，2020年確實成為“惠民保元年”，2021年更有了蓬勃發展。去年3月，中共中央、國務院《深化醫療保障制度改革的意見》出台，明確了我國多層次醫療保障體系建設的目標，商業醫療保險是其中組成部分，起補充保障作用。“這一文件層級高，且是醫療保障領域專門的綱領性文件，是對商業健康保險的政策利好。”復旦大學公共衛生學院副教授張璐瑩表示。

她提到，大多數省市地區的醫保、衛生等部門均對惠民保給予了支持。“政府部門參與的原因主要有二：一是為建立健全多層次、補充基本醫療保障制度的體系﹔二是出於現實訴求。”張璐瑩解釋，目前，省級層面已不再有根據當地情況調整醫保報銷目錄的權限，各地政府為滿足本地居民的需求、支持本地生物醫藥企業的發展，急需在全國統一的基本醫療保障待遇外，尋求“定制化”的保障方式。“這也是為何各地惠民保均強調‘定制’，基本一地一策。”

此外，新冠疫情暴發后，國民對重特大疾病保障、獲得多元化醫療服務的需求再次達到高點。“過去，以市場主導的商業健康險產品或許難以抓住大量市民的心，但惠民保的強烈民生色彩，正在讓這一情況悄然變化。”

近日，本市銀保監局發布消息，擬對即將於12月31日到期的《上海市醫保專屬商業健康保險業務管理辦法》進行修訂，進一步推進醫保個人賬戶資金購買商業健康險業務的健康發展。正如“滬惠保”所說，“好保障溫暖一座城”，一個優秀的惠民保產品，應該是基本醫療保障體系的跟隨者，同時發揮補充支付的力量，有效平衡“醫、患、保”三方利益。“我們期待在這套復雜精密的運行體系下，讓更多人民切實得到健康保障。”王力男說。（來源：解放日報）

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